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协调运动障碍的评定江苏省人民医院康复科协调运动定义：指在中枢神经系统控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。特点：适当的肌力，适当的速度、节奏，准确的距离和方向。分类：⑴粗大运动：大肌群参与的身体姿势的保持、平衡等，如翻身、坐、站、行走；⑵精细活动：由小肌群实施的动作，如手指的灵巧性、控制细小物品的能力等。人体各种动作的完成及正常姿势的维持，是在大脑皮质运动区、小脑、前庭器官、深部感觉、视觉等锥体系统和锥体外系统的精细控制下，由骨骼肌、肌肉、关节紧密配合，协调活动来实现的。人体任何一种正确运动，必须依赖主动肌、对抗肌、协同肌和固定肌等四组肌肉的相互解调才能完成。运动的协调是通过小脑、深感觉、前庭系统及锥体外系的共同作用。协调运动障碍包括：以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动；不随意运动；肌肉痉挛、肌肉肌腱挛缩等造成的运动异常。是由于中枢神经系统不同部位（小脑、基底节、脊髓后索）的损伤所致；前庭迷路系统、本体感觉与视觉的异常也可造成。•纹状体系统：分为老纹状体（苍白球、红核、黑质）和新纹状体（壳和尾状核）两部分。它包括小脑本体及传入与传出的有关各束。小脑本体包括小脑两半球和中央的蚓部，以上、中、下三个脚与脑干联系。上脚（结合臂）与中脑联系、中脚（脑桥臂）与脑桥联系、下脚（延髓绳状体）与延髓联系。•脊髓后索：包括楔束、簿束。前者主管上肢和上半躯干的深感觉及精细触压觉，后者主管下肢和下半躯干的深感觉及精细触压觉。老纹状体损伤引起静止性震颤；新纹状体损伤引起肌张力减退和不随意运动，最常见的是手足徐动症和舞蹈样运动。小脑系统本身不引起动作，但对动作起共济协调作用，可以调节肌紧张、控制躯体姿势和平衡，协调感觉运动和参与运动学习过程。在学习精细运动过程中，大脑皮质和小脑之间不断进行环路联系，同时小脑不断接受感觉传入冲动信息，逐步纠正运动中的偏差，达到精细运动的协调。锥体系的功能主要是调节脊髓前角运动神经元和中间神经元的兴奋性，易化或抑制由其他途径引起的活动，特别是在快速随意控制肌肉的精细运动中起基本作用。锥体束任何部位损害，临床上表现随意运动功能的丧失、肌张力低下、手的精细运动功能丧失。锥体外系的功能不经过延髓锥体，作用不能直接迅速抵达下运动神经元，不能引起肌肉的随意收缩，只是影响运动的协调性、准确性。通过影响肌张力来维持人体的正常姿势；对大脑皮质呈反馈作用的环路联系。锥体外系是在锥体束的管理下活动的，并支持锥体束的随意运动。只有在锥体外系使肌肉保持适宜的紧张度和协调的情况下，锥体束才能完成肌肉的精细活动。有些活动，开始时由锥体束发动起来，但活动成为习惯的自律性运动时，便处于锥体外系的管理之下。大脑皮质的运动冲动沿着上述两条通路下行，二者互相协调，完成有机体整体性的复杂随意运动。协调障碍的相关因素肌力低下：肌肉不能有效收缩，常过度用力，不能产生姿势与运动的协调。关节活动范围减小：运动的自由度受限。肌张力异常：影响运动的效率与准确性：肌张力低下收缩无力；张力高则运动阻抗增高，动作僵硬刻板，出现异常的姿势。感觉障碍：躯体运动觉/感觉障碍使患者不能维持肌肉收缩，运动发动缓慢，运动速度缓慢，肌肉不能协同收缩，运动的准确性与效率降低。适应性降低：CNS病损，不能控制精细运动，不能作不同速度的协调运动。评定目的评定肌肉或肌群共同完成一种作业或功能活动的能力帮助制定治疗计划和确定治疗目标为制定改善协调的运动疗法方案提供依据帮助确立一些适应活动的方法帮助选择能够促进行为或改善活动安全性的适应仪器确定药物或其他治疗方法对协调运动的效果评定内容检查对抗肌群间逆转运动的能力检查肌群共同协调的完成运动控制的能力评估测定或判断运动的速度和距离的能力检查将肢体保持在某一位置上的能力评定维持平衡和保持身体直立姿势的能力评定的适应证和禁忌证除意识障碍或精神障碍所致的协调功能异常外，任何引起协调运动障碍的疾患均需评定。感觉性运动失调：传导本体感觉的纤维受损；小脑性运动失调：小脑及其向心或远心径束的损害；前庭性运动失调：前庭器官、神经和核的病变；额叶性运动失调：额叶前部的损伤；锥体外系运动失调：基底神经节的损害。各种协调运动障碍的特征共济失调：指随意运动的平稳性、动作的速度、范围、力量及持续时间的异常。上肢重于下肢，远端重于近端，精细动作较粗大动作明显。特征：①ADL受限；②醉汉步态；③震颤：意向性、姿势性、静止性；④轮替运动障碍；⑤辨距不良；⑥肌张力低下；⑦书写障碍：书写控制不良、画线试验（+）、字体大小改变；⑧模仿画线异常；⑨协同运动障碍：起身试验、立位后仰试验；⑩其他：眼球震颤、构音障碍。共济失调的类型小脑共济失调：肌张力降低、眼球震颤、动作性震颤等。感觉性共济失调：患者对动作的幅度、力量和方向判断不足，闭目后或在黑暗场所协调障碍加重。闭目难立征阳性。主要见于脊髓痨（晚期神经梅毒、后根和后束有变性），也可见于亚急性脊髓联合变性和多发性神经炎。前庭性共济失调：多由内耳迷路受温度或旋转的刺激或由内耳的急性疾病引起。迷路的急性刺激性病变可引起偏斜误指试验+，闭目难立征+。急性小脑病灶也会出现眩晕和一侧性共济失调。前者伴耳鸣、耳聋；眼震慢动相朝向患侧，快动相朝向健侧。大脑病变的共济失调：额叶病变可引起对侧肢体的轻度共济失调，多无眼球震颤。丘脑病变也可引起对侧上下的共济失调，伴对侧感觉障碍，但共济失调与感觉障碍的程度不相称，即感觉障碍并不严重，不足以解释共济失调。此可能由于小脑半球通过骨骼的畸形、骨、关节、肌肉、血管等病变引起步态的异常。不随意运动：指姿势保持或运动中出现不自主和无目的的动作，运动不正常和运动时出现无法预测的肌张力变化。特征：①震颤：固定姿势时明显，随意运动时可被抑制；精神紧张时加重，睡眠时消失；“搓丸样”动作；②舞蹈样动作；③手足徐动：为一种间歇性、缓慢、不规则的手足扭转运动；情绪紧张时加重，睡眠时消失；④偏身投掷症：“打鞭样”动作，见于脑血管意外；⑤舞蹈样徐动症；⑥肌阵挛。评定方法与步骤协调运动的评定：分为非平衡性和平衡性试验，非平衡性协调试验（NCT）：是评定身体不在直立位（站）时静止和运动的成分，这类试验包括对粗大和精细运动的检查平衡性协调试验（ECT）：是评定身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。一般检查：观察病人穿衣、扣钮、端水、写字、步态等动作的准确性。非平衡协调性检查的常用方法指鼻试验指指试验交替指鼻和对指对指粗大抓握轮替试验（前臂旋前/旋后）反弹试验：常见于小脑损伤患者交替足跟至膝和足趾：小脑性共济失调易出现测距过远和动作分解等表现跟膝胫试验：小脑病损者睁眼、闭眼均异常；深感觉障碍者闭眼不稳足趾触检查者手指：评测被检者变换方向、距离的情况和运动的力量固定或保持肢体位置：上肢坠落试验、下肢坠落试验躯干运动失调画线试验：小脑受损者（+）振子试验：小脑受损者（+）试验评分5分－正常。4分－轻度障碍，能完成指定的活动，但速度和熟练程度比正常稍差。3分－中度障碍，能完成指定的活动，但协调缺陷极明显，动作慢、笨拙和不稳定。2分－重度障碍，只能发起运动而不能完成。1分－不能活动。平衡性协调试验常用方法在正常舒适的位置上站着两足并拢站着（窄支撑面）足趾碰及另一足足跟的站着单足站站着，上肢的位置交替的放在身旁、头上方、腹部等出其不意的使患者离开平衡点站着，交替的前屈躯干和返回原位站着，向每侧侧屈躯干沿直线走，一足跟直接在另一足足趾之前沿直线行走，或沿地上的标记走向侧方走和向后走操正步走行走时变换速度行走中突然停下和开始环形行走和变换方向用踵或趾行走正常站位，观察患者开眼和闭眼时的反应，如患者开眼能站闭目则不成，意味着本体感丧失。闭目不能保持直立位为Romberg征阳性。评分标准4分－能完成活动。3分－能完成活动，但为保持平衡需要较少的身体接触加以保护。2分－能完成活动，但为保持平衡需要大量的身体接触加以保护。1分－不能活动。粗大运动的评定：仰卧位→俯卧位：正常：颈部屈曲、旋转→躯干旋转调整反应；小脑性/偏身共济失调：颈部和躯干伸展运动；帕金森病：躯干和双下肢对称性过度屈曲样动作似球状；偏瘫：无法自患侧向健侧翻身运动。仰卧位→坐位：正常：颈部屈曲、旋转→躯干旋转→腹肌和屈髋肌、伸髋肌收缩→髋、膝关节轻屈、肩屈、肩胛带前突小脑性共济失调/偏瘫：患侧下肢过度屈髋、上抬坐位保持与坐位平衡：正常：调整重心，恢复躯干稳定位置小脑受损：重心移动后，身体的摆动随之增大至倾倒端坐位躯干协调功能检查：无外力作用时躯干摇摆——轻度功能失调受力后明显摆动，可恢复稳定位置——坐位平衡能力低下受力后无法恢复稳定位置——坐位平衡能力明显低下端坐位时，在外力作用下分别进行伸膝、屈髋、抬上肢动作，观察躯干肌的协同运动与稳定性。站立动作：俯卧位→站立：正常：俯卧位→双膝跪位→单膝跪位→站起协调运动功能低下：四肢支撑、髋关节肢位→双手扶床，躯干伸展→身体重心后移、离床站立端坐位→站立：协调运动功能低下：身体晃动幅度增大，膝关节屈曲立位保持与立位平衡：静态立位保持：睁眼、闭眼（Romberg征），30秒静态立位平衡测量（训练）立位平衡反应及立位姿势调节反应立位时身体侧方移动立位躯干屈曲、伸展时伴骨盆、下肢的协同运动小脑性共济失调：躯干屈曲向前的平衡能力下降，向后伸展不能，呈现过度后倾至跌倒步行、上下楼梯：协调运动障碍：单腿支撑时急速膝屈曲，平衡破坏2m直线步行：评价膝屈曲的发生、辅助下膝屈曲步行情况、中间位的稳定性跟-趾行走、侧向走、倒退走、原地踏步、变换步行速度、突然停步或起步等检查上下楼梯的检查要求患者可以单足站立步行轨迹测试：星形步迹检查精细运动的评定：手的准确性检查：Jebsen-Taylor手功能检查：检查手的粗大运动的协调性：①写一句话；②模仿翻书；③捡拾小件物品；④模仿进食；⑤堆叠积木；⑥拿起大而轻的物品；⑦拿起大而重的物品。Purduepegboard测试：检查手的精细动作的协调性：①左手插细铁柱；②右手插细铁柱；③双手同时插细铁柱；④装配。上肢准确性测试：①同心圆打点；②缺口连线。帕金森病患者上肢的协调性检查用直径为6CM的圆，让患者用铅笔在离开纸面上方10CM对准中心画点，肘要悬空，每秒一点，画50点（预定50秒），左右各一次，记下准确的点数和偏离圆心落在内5圈的点数。如不能用铅笔时可用签名笔等（但要记明）。寻迹图大小为8×20cm左右，要求患者用笔由左至右通过垂直线的撕开处画连续的曲线，肘不要摆动，越快越好，且不应碰及垂线。上栏为右手用，正常应在11－16s内完成，错仅0－2处；下栏为左手用，正常应在14－21s完成，错0－2处。手的灵巧性检查：Crawford灵巧性检查：是为青少年和成人设计的手-眼协调性和手操作小工具能力的检测。手灵巧度测定：用于20岁以上成人精细动作灵巧性的测试。9孔插板试验。Erhardt抓握发育评定：用于测定0～6岁儿童手功能的技巧动作发育。Grooved木钉试验盒与木块试验：用于正常7～9岁儿童、成人及伴有神经肌肉异常的成人的手操作灵巧性的测试。简易上肢功能检查法（日本）：用于3岁儿童至80岁以上老人手及上肢功能的检查。由10个规定动作组成。日常生活动作检查：主要对与上肢及手功能有关的ADL进行观察，了解完成每项活动的技能水平，有否附加动作，不协调运动的分布情况，完成一次活动所需要的时间，影响因素及安全水平等。评定量表：Barthel指数、Katz指数、Kenny自理评定、PULSES、FIM等。评定注意事项评定所需条件：环境用品患者的情况选择适当的评定方法：非平衡性协调运动的评定：非站立姿势下进行，包括粗大运动和精细动作。平衡性协调运动的评定