国家自主创新产品申报表

国家自主创新产品申报表（2009年度）产品名称[A01]产品品牌[A02]产品型号[A03]申报单位名称[A04]（公章）单位法人代表[A05]（签章）单位所在地区[A06]（省、自治区、直辖市；市；县、区）单位详细地址[A07]邮政编码[A08]联系人[A09]联系电话[A10]传真号码[A11]电子信箱[A12]单位网址[A13]填表日期[A14](YYYY-MM-DD)中华人民共和国科学技术部制填表说明1.申报表必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与单位公章一致。2.请按要求逐项填写申报表，包括填空（文字或数字）和选项。请将符合条件的选项代码填写在相应空格内；附表1～3提供相应分类及代码。3.单位详细地址务必写明省市县（区）以及具体的街道、门牌号等信息。4.申报单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申报单位负责。5.申报表用A4纸打印（允许表格跨页），与附加材料一起装订成册。6.产品申报要求：申报产品应能够体现申报单位当前核心技术水平、自主创新能力，在所属产业、技术领域具有重要作用和影响；产品名称、品牌、型号应分别填写，且简洁、清晰、规范。每一个产品只能申报一个型号，型号中不出现“系列”、“系列产品”等词语；同一系列不同型号的产品应逐一申报。产品名称应用中文，名称中尽量不出现英文词组或缩写；名称中不出现“系列”、“系列产品”等词语。例如，“超临界600MW中间再热，单轴，三缸四排汽凝汽式汽轮机”名称繁琐，可简化规范为“超临界600兆瓦凝汽式汽轮机”。一、单位基本情况单位名称[A04]组织机构代码[B01]单位登记注册类型代码[B02](填代码)注册资本(金)[B03]万元(人民币)单位登记注册时间[B04]法定代表人[A05]国籍[B05]单位总人数[B061]人其中：研发(R&D)人员数[B062]人主要经济指标及研发投入(万元)营业收入[B071]利润总额[B072]资产总额[B073]投入R&D经费[B074]2008年股权结构[B08]请注明当前中方、外方所占股份情况，第一大股东名称及其股权比例等。单位简介[B09](限500字)单位所属行业代码[B10]根据《国民经济行业分类(GB/T4754-2002)》(见附表1)填写单位行业门类、大类□-□□注：“[B02]单位登记注册类型”及其代码为：·内资企业110国有企业150有限责任公司120集体企业160股份有限公司130股份合作企业170私营企业140联营企业190其他企业·港、澳、台商投资企业210合资经营企业（港或澳、台资）230港、澳、台商独资经营企业220合作经营企业（港或澳、台资）240港、澳、台商投资股份有限公司·外商投资企业310中外合资经营企业330外资企业320中外合作经营企业340外商投资股份有限公司·事业单位410高等院校420科研院所二、产品基本情况产品名称[A01]产品品牌[A02]产品型号[A03]产品技术领域[C01]A电子信息B先进制造C航空航天D现代交通E生物医药与医疗机械F新材料G新能源与节能H环境保护I地球、空间与海洋J核技术应用K现代农业L其他产品分类标准编码[C02]请根据《GB-T7635.12002全国主要产品分类及代码第一部分》填写产品8位标准编码(标准下载地址：program.most.gov.cn)□□□□□·□□□产品是否高新技术产品[C03]A是B否若选A，根据《中国高新技术产品目录(2006)》(见附表2)填写下列8位代码：产品高新技术产品类别码[C04]□□□□□□□□产品主要性能与配置[C05](限500字)产品功能与用途[C06](限500字)三、产品自主知识产权和专有技术情况注：如果产品研发中形成了多项知识产权，请复制下表逐项填写能表明该产品核心技术的知识产权。每项知识产权务必附上证书复印件；对于专利，仅填写已经授权的专利。序号[D01]1知识产权形式[D02]A.授权发明专利B.授权实用新型专利C.计算机软件著作权登记证书D.集成电路布图设计登记证书E.植物新品种知识产权名称[D03]授权号/登记号[D04]权利人[D05]批准时间[D06]授权国别[D07]权益情况[D08]A.本单位主导或独立开发，拥有全部所有权B.本单位与国内单位或公民合作开发，联合拥有所有权C.由国内单位或公民技术转让，本单位拥有全部所有权D.由国内单位或公民技术许可，本单位拥有使用权，但无所有权E.其他，请具体说明[D09]:__________________________是否存在知识产权方面的纠纷[D10]A是B否注：如果产品开发过程中应用或形成了本单位独特的核心专有技术，请填写专有技术内容和作用。产品核心专有技术情况(可视情况自行添加表格行，不超过5项)序号[D11]专有技术名称[D12]技术内容和作用简介[D13]12345四、产品自主品牌情况注：如果产品销售过程中使用了多个商标，请复制下表逐项填写。每个商标务必附上证书复印件。商标中文名称[E01]商标英文名称[E02]商标图案、图形[E03]商标所有权人[E04]商标注册日期[E05](yyyymm)专用权期限[E06](yyyymm)至(yyyymm)商标注册国别[E07]商标注册号[E08]商标所有权获得途径[E09]A.本单位申请获得B.从国内单位或公民购买获得C.其他产品品牌自主性评述[E10]请说明本单位拥有产品品牌的自主程度、商标初始注册国别等(限500字)五、产品创新性及技术水平产品创新内容[F01](可多选)A掌握产品生产的核心技术和关键工艺B应用新技术原理、新设计构思，在结构、材质、工艺等方面对原有产品有根本性改进，显著提高了产品性能C在国内外率先提出技术标准(请附详表说明)附表：在国内外率先提出的技术标准序号标准名称[F011]采纳部门[F012]采纳时间[F013]标准号[F014]1234产品创新性[F02]A国内首创B重大改进C较大改进产品创新类型[F03]A原始创新B集成创新C引进消化吸收再创新产品技术先进性[F04](可多选)A产品整体技术水平国际领先B产品某项核心技术国际领先C产品技术达到国际同类产品水平D产品性价比具有一定国际竞争力产品开发形式[F05]A合作开发B独立开发C引进消化吸收D其他产品采标[F06]A国际标准B国家标准C企业标准D其他产品创新性及技术水平评述[F07]请简述本产品创新内容，核心技术以及主要采用标准。并与国内外同类典型产品进行比较，说明本产品的创新性及技术水平(限500字)产品是否必须经过特殊行业许可或强制性认证[F08]A是B否若选A，务必在下表中说明。[F08]产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)序号检测/认证/许可名称[F081]检测/认证/许可部门[F082]时间[F083]有效期(何年月-何年月)[F084]1(YYYYMM)(YYYYMM-YYYYMM)23[F09]产品技术研发已获国家级科技计划资助情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)注：“[F013]资助计划名称”及其代码为：A.国家科技重大专项B.863计划C.973计划D.支撑/攻关计划E.国家高技术产业发展项目计划F.国际科技合作计划G.火炬计划H.星火计划I.科技型中小企业创新基金J.农业科技成果转化资金K.国家重点新产品计划L.其他计划(详细说明)序号资助部门[F091]资助时间[F092]资助计划名称[F093]项目名称[F094]项目编号[F095]1(填代码)23[F10]产品研发获得国家级或省部级奖励情况(可视情况自行添加表格行，不超过10项)注：“获奖类别”及其代码为：A.国家级技术发明奖B.国家级科技进步奖C.省部级技术发明奖D.省部级科技进步奖序号获奖时间[F101]获奖成果名称[F102]获奖类别代码[F103]1(填代码)23六、产品经济、社会效益和市场前景产品成熟度[G01]A产品样机（样品）B小批量生产C批量（规模）生产D其他投放市场情况[G02]A未投放市场B已投放市场，投放时间[G021]年度能否替代进口[G03]A能B否产品已实现经济效益[G04]年度销售数量[G041]计量单位[G042]销售额(万元)[G043]利润(万元)[G044]出口创汇额(万美元)[G045]上缴增值税(万元)[G046]2007年2008年产品预计今后经济效益[G05]年度销售数量[G051]计量单位[G052]销售额(万元)[G053]利润(万元)[G054]出口创汇额(万美元)[G055]上缴增值税(万元)[G056]2009年产品市场前景评述[G06]请简述本产品是否符合国家产业和技术政策方向、在本行业中的位置、对本行业或相关行业发展的作用，并对产品市场前景进行分析(限500字)产品及其生产环保、节能降耗减排等情况产品及其生产环保情况[G07]A已达标B未达标C不涉及环保问题是否为节能、降耗、减排产品[G08]A是B否生产工艺流程是否节能、降耗、减排[G09]A是B否产品在环保和节能、降耗、减排方面发挥的作用[G10]请简述：①本产品在生产过程中节能、降耗、减排，环保达标、清洁生产情况，及所采用的标准；②本产品在环境保护和节能、降耗方面发挥的作用和效果(限500字)七、参与政府采购情况产品目前是否属于政府采购品目分类[H01]A是B否选A，请根据《政府采购品目分类表(2006)》(见附表3)填写5～7位编码[H02]□-□□□□-□□是否入选《节能产品政府采购清单》(财政部、发改委)[H03]A是B否入选批次[H031]节字标志认证证书编号[H032]有效截止日期[H033](YYYY-MM-DD)是否入选《环境标志产品政府采购清单》(财政部、环保部)[H04]A是B否产品类别及执行标准[H041]中国环境标志认证证书编号[H042]有效截止日期[H043](YYYY-MM-DD)产品参与政府采购情况介绍[H05]请介绍产品近3年来参与各级政府采购的中标、采购额度、占产品销售额份额等情况，并描述本单位的履约情况和供货能力，说明对本单位发展经营的影响(限500字)八、其他信息单位研发支撑条件及质量认证情况[I1]A是B否[I11]是否国家科技部等部委命名的创新型企业A是B否[I12]是否国家科技部等部委认定的创新型试点企业A是B否[I13]是否承担过国家科技计划(863计划、国家科技支撑/攻关计划等)项目A是B否[I14]是否国家级高新技术企业A是B否[I15]是否拥有国家认定企业技术中心A是B否[I16]是否拥有国家工程（技术）研究中心A是B否[I17]是否拥有国家工程实验室A是B否[I18]是否通过ISO质量认证体系A是B否[I19]产品是否入选国家重点新产品计划证书编号[I191]项目名称[I192]发证时间[I193]单位承诺特此声明，在此申报表中所填内容以及附件材料均属实。若出现问题，本单位承担一切责任。法定代表人签名：（公章）日期：地方科技厅（委、局）、部门科技司（局）审查意见：（公章）日期：九、相关附件和证明材料必备材料：A.工商管理部门注册登记的股权结构，注明当前中方、外方所占股份，第一大股东名称及其股权比例等；B.关于产品知识产权权益状况的有效证明文件，包括各类知识产权证书等；C.关于产品自主品牌状况的有效证明文件，包括相关的产品商标、企业商标证书等；D.省级以上法定检测单位提供的产品检测报告，特殊行业产品生产许可证、强制性产品认证证书；E.产品采用标准证明，产品采用或提出的主要技术标准等；F.典型产品销售合同或用户证明，及代表性政府采购合同；G.涉及环保的产品，提供环保达标证明，以及主要的环境标准。其他证明材料：H.国家级和省部级科技进步或技术发明奖励证书；I.省部级科技成果鉴定证书；J.国家重点新产品证书；K.节字标志认证证书；L.中国环境标志认证证书；M.ISO质量管理体系认证证书；N.国家级高新企业证书；O.