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XX人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。一、医疗质量关键环节、重点部门范围（一）医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理（二）医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。（二）职能部门进行跟踪督查。每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。具体检查方式如下：1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。2.关键环节每季度检查一次，具体如下：（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达100%。（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施（一）急危重患者安全管理标准及措施1.标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》执行。（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。（5）紧急手术上班时间由科室主任（或副主任）决定，非上班时间的急诊手术由当天值班最高级别医师决定，主管医师或接诊医师应在病程记录中体现该授权，必要时应请示科主任或专科医师会诊。决定手术后，立即电话通知麻醉科。尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备。决定急诊手术后，主刀或第一助手应详细向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和家属签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又无家属在身边，由科主任（或副主任）在手术同意书中签署意见后报医务科或总值班备案，由医疗机构负责人获推授权负责人批准签字后实施。一般急诊手术由手术室安排人员到临床科室接患者，特急手术由临床科室的医师、护士与麻醉医师共同护送到手术室。一般急诊手术由手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台，患者等待手术时间不得超过2小时；对于特急手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。（6）急危重病员抢救成功率≥80%。（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。2.措施：1.认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。2.为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。3.急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。4.参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。5.在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。6.严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。7.严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。8.及时与病人家属联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。9.及时完成病历书写和记录。10.加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（二）围手术期安全管理标准和措施1.标准：（1）术前检查齐全，准备完善。（2）术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。（3）择期手术应予手术前一日通知麻醉科，急诊手术应立即通知麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。（4）麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉计划。（5）病历书写按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》标准执行。（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。（7）手术人员安排按照《XX人民医院手术分级管理》标准执行。（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。（10）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：（1）严格执行医院手术和围手术期管理制度。（2）择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。（3）做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。（4）术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。（5）严格执行手术分级管理制度。（6）提前通知手术相关部门做好手术准备。（7）严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。（8）麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。（9）严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。（10）严格手术器械管理，术前术后清点无误。（11）严格查对制定。（12）严格请示汇报制度，手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科。（13）及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。（14）标本必须病检，必要时展示给病员及家属。（15）麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在72小时内作好随访记录。（16）主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好交班。（17）病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。（18）急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术（19）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（三）有创诊疗操作安全管理标准和措施1.标准：（1）操作人员必须具有相应资格。（2）有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。（3）病员及家属同意。（4）配备必要的抢救药品和设备。（5）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（6）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：（1）严禁无资质人员操作。（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。（4）认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。（5）及时完成相关操作记录。（6）操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。（四）输血与药物管理安全管理标准和措施1.标准：（1）医务人员必须具有相应资格。（2）输血与用药必须严格掌握适应症。（3）患者与其家属同意，并签字。（4）药品要严格掌握等级权限。（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程，必要时进行病例讨论。（6）完善输血前各项检查。（7）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：（1）严禁无资质人员操作。（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗规范和常规。（4）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确。（5）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。（6）及时完成病历书写和记录。（7）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确定有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（五）急救急诊安全管理标准与措施1.标准：（1）急诊急救人员相对固定（50％），具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。（2）院前急救人员24小时待命，接到指令后5分钟内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。（3）急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。（4）病历质量按照《XX区医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》执行。（5）各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。2.措施：（1）加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。（2）医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。（3）严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。（4）遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。（5）加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。（6）进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。（7）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（六）新生儿室安全管理标准与措施1.标准：（1）新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。（2）新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。（3）工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。（4）病历质量按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》执行。（5）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：（1）室内每日通风换气、进行空气消毒。（2）新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。（3）工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，更换专用鞋。接触新生儿前后，应进行手卫生。（4）新生儿室内的器械、物品均应固定专用。（5）新生儿的面巾，奶瓶、奶头，新生儿的衣服、包被必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行终末消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。（6）新生儿的手圈、床，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。（7）新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。（8）及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。（9）加强质量控制、检查和考核，纳入综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。（七）胃肠镜室安全管理标准与措施1.标准：（1）诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。（2）检查室必须配备必要的抢救药品和设备。（3）消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。（4）检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。（5）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。2.措施：（1）操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、（相对）禁忌症，检查前必须进行必要的准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。（2）HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引