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麻醉：用药物或非药理性方法使人体局部或全身暂时失去知觉。镇痛：用药物或非药理性方法使病人减轻或消除疼痛临床麻醉学有五大组成部分，即：①对病人的术前评估与准备；②麻醉的实施与处理；③专科病人的麻醉处理；④危重疑难病人的麻醉处理；⑤麻醉并发症的预防与诊治麻醉学的三个重要分支学科生命能监测危重症监护治疗疼痛诊疗麻醉是二级学科，是医院中一级临床诊疗科室麻醉科门诊的主要工作内容①对患者进行术前检查．病情评估与准备；②为手术顺利进行提供基本条件包括安定．无痛．无不愉快记忆．肌松并合理控制应激反应等；③提供完成手术所必需的特殊条件，如气管．支气管内插管，控制性降压，低温，人工通及体外循环等；④对手术病的生命机能进行全面．连续．定量的监测，并调节与控制在正常或预期的范围内，以维护病人的生命安全；⑤开展术后镇痛工作，预防并早期诊治各种并发症，以利术后顺利康复；⑥积极创造条件，开展“手术室外麻醉”和“非住院病人的麻醉”，以方便病人．节约医疗资源，但要有准备地实施，实施前必须建立相应的规范与制度，以确保病人安全。临床麻醉基本方法全麻：吸入全麻、静脉全麻局麻：神经干阻滞、局部浸润麻醉、蛛网膜下隙阻滞、硬膜外阻滞复合麻醉：系指同时使用两种或两种以上麻醉药和（或）辅助药物以达到麻醉的基本要求，以减少单个药物的用量及副作用。联合麻醉：系指同时使用两种或两种以上方法以达到麻醉的基本要求，以能取长补短、综合发挥各种方法的优越性麻醉药的治疗指数仅为3~4ASA麻醉病情评估分级表第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。第三级：并存病情严重，体力活动受限，但代偿范围内第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，功能代偿不全第五级：病情危重随时有死亡的威胁心血管风险的评估中最重要的一个指标是心室射血分数（EF）。如EF50%属中度危险患者，EF25%则为高度危险患者呼吸功能的评估危险因素1、肺功能的损坏程度2、慢性肺部疾病3、中至重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者4、PaO2《60mmHg，PaCO2》45mmHg者5、有吸烟史6、有哮喘史7、有支气管肺部并发症最大用气量（MVV）指尽力做深快呼吸时，每分钟所能吸入或呼出的最大气量麻醉前用药的目的1、镇静：减轻焦虑，利于诱导平稳，遗忘作用2、镇痛：减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛3、抑制呼吸道腺体分泌，预防毒性反应4、调整自主神经功能，消除或者减弱一些不利的神经反射活动局麻药中毒反应：单位时间内血液中局麻药浓度超过机体耐受力而引起不良反应局部浸润麻醉常用麻醉药短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：布比卡因、罗哌卡因颈神经丛阻滞的并发症1、局麻药毒性反应（误入血管）2、喉返神经阻滞3、膈神经阻滞：双侧受累可出现呼吸困难及胸闷，切忌双侧颈深丛阻滞4、霍纳综合征5、高位硬膜外阻滞或全脊麻（误入硬脊膜外隙或蛛网膜下隙）蛛网膜下隙阻滞的禁忌症1、中枢神经系统疾病：脊髓或脊神经根病变，脊髓的慢性或退行性病变，颅内高压患者2、全身严重感染以及穿刺部位有炎症或感染者3、休克患者4、腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤，大量腹水5、精神病，严重神经官能症以及小儿等不合作者。6、脊柱外伤或有明显腰背痛病史者，脊柱畸形者。脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别1、脊神经根损伤当时有触电感或疼痛，脊髓损伤为剧痛，偶伴一过性意识障碍2、脊神经根损伤以感觉障碍为主，少有运动障碍3、脊神经根损伤后感觉缺失与穿刺点棘突的平面一致；脊髓损伤，颈部低一节段，上胸部低两节段，下胸部低三节段。最低肺泡浓度（MAC）：是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入，能使50%患者在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度影响肺泡药物浓度的因素正相关：1、通气效应2、浓度效应。负相关：3、心排出量4、血/气分配系数5、麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差去极化肌松药和非去极化肌松药的作用特点去极化肌松药：1、使突触后膜成持续去极化状态；2、首次注药后，在肌松作用出现前，可有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收缩的结果；3、胆碱酯酶抑制药不拮抗，反而增强。非去极化肌松药：1、阻滞部位在神经肌肉接头处，占据突触上得乙酰胆碱受体；2、神经兴奋是前模释放的乙酰胆碱的量并没有减少，但不能发挥作用3、出现肌松作用前，没有肌纤维成束收缩；4、被胆碱酯酶抑制药所拮抗。通用临床麻醉深度判断标准：影响吸入麻醉清醒速度的因素1、药物的血/气分配系数越小越快2、麻醉时间越短越快3、肺泡通气量一定范围内，通气量越大清醒越快影响解剖气道通畅的常见原因1、分泌物、出血和异物特征表现：吸气性呼吸困难痰鸣音或/和高调的哮鸣音麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则，呛咳气道阻力↑，喉痉挛血压↑，心率↑睫毛反射(-)，眼睑反射(+)，眼球运动(+)，流泪吞咽反射(+)，出汗，分泌物↑，刺激时体动手术麻醉期规律，气道阻力↓血压稍低但稳定,手术刺激无改变眼睑反射(-)，眼球固定中央刺激时无体动，膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸，呼吸↑血压↓对光反射(-)，瞳孔散大处理方法：吸引器吸引手或器械辅助清除直接喉镜明视下吸引或清除2、舌后坠：仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻临床表现：不全梗阻：打鼾完全梗阻：鼾声消失，出现反常呼吸继之出现氧饱和度下降、紫绀等处理方法：单手抬颏法或双手法托下颌法疑有颈椎损伤者，严禁头后仰必要时放置口咽或鼻咽通气道轻度者，头偏向一侧可能解除3、喉痉挛：是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴奋性增加，使声门关闭活动增强所致特征表现：吸气性呼吸困难伴干咳和高调的喉鸣4、支气管痉挛：原因：过敏、胃内容物返流误吸、分泌物过多、气管粘膜的强刺激临床表现：呼气时间明显延长、双肺散在哮鸣音、心律失常处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧、解痉药物治疗5、药物残余作用所致通气障碍气管内插管的常见并发症1、气管内插管所引起的创伤2、气管导管不畅3、痰液过多或痰痂4、气管导管插入过深阻塞一侧支气管5、麻醉机或呼吸机故障困难气道：是指有经验的麻醉科医师在面罩通气是遇到困难，或气管内插管时遇到困难。PaCO245mmHg见于1、二氧化碳生成增加2、中枢性或外周性呼吸抑制导致肺泡通气不足。3、手术需要行CO2气腹导致腹内压增加和膈肌上移，使呼吸受限。4、机械通气时也可由于通气量设置过低、无效腔量过大或钠石灰失效、呼出瓣膜失灵导致重复吸入。高钾血症的治疗1、利尿剂，低张晶体液。2、纠正高钠血症，降低血浆渗透浓度。3、维持血容量，若细胞外液容量减少则用生理盐水先纠正。心脏骤停时心脏功能状态的四种形式1、心室颤动2、无脉性室性心动过速3、无脉性心电活动：包括心肌电-机械分离、室性自搏心律、室性逸搏心律等。4、心脏静止视觉模拟评分法（VAS）:患者根据疼痛的强度标定疼痛等级标尺上相应的位置。是一种简单、有效的疼痛程度测量方法。通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无疼痛（0）”和“最严重的疼痛（10）”（或类似的描述语），以表示疼痛的强度及心理上的冲击，从起点到记号处的距离长度也就是疼痛的量。VAS也可用于评估疼痛的缓解程度。在线的一端标上“疼痛无缓解”，而另一端标上“疼痛完全缓解”，疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分，也称之为疼痛缓解的视觉模拟评分（VAP）癌痛药物治疗的五项基本原则1、口服给药2、按阶梯用药：根据患者疼痛程度，选用不同程度的镇痛药物。轻度，非甾体抗炎药。重度，弱阿片类药物，也可合用非甾体抗炎药。重度，强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药增强止痛效果，同时可减少阿片类药物的用力按。3、按时用药4、个体化给药:指按照患者病情和癌痛缓解所需药物剂量，制定个体化用药方案。5、加强监护，观察疼痛缓释程度及机体反应情况，减少不良反应。脑复苏的低温治疗是脑复苏的重要措施。使脑细胞的氧需量、氧耗量降低，从而起脑保护作用。每降低1℃可使脑代谢下降5－6％；降温部位以头部局部降温为重点；全身各大动脉置冰块可全身降温；降温温度一般33℃～35℃；辅助用药防止寒颤反应提高降温效果：冬眠药、安定类、巴比妥类；停止降温开始复温时间：神志开始恢复或好转时；听觉恢复是重要标志三种臂神经阻滞优缺点比较：喉痉挛的临床表现和处理：分级临床表现处理方法轻度仅假声带痉挛声门变窄出现喉鸣刺激解除后多自行缓解中度真假声带均发生痉挛声门仍未完全关闭吸气和呼吸均有喉鸣麻醉机纯氧面罩加压给氧适当加深麻醉并辅助呼吸重度声门紧闭气道完全梗阻无呼吸音使用麻醉药和肌松剂解痉立即行气管插管必要时紧急行环甲膜穿刺颈丛神经阻滞并发症：浅丛阻滞并发症少见深丛阻滞并发症：（1）局麻药毒性反应（2）误入硬膜外腔或蛛网膜下腔（3）膈神经阻滞（4）喉返神经阻滞优点缺点腋路法无气胸之虞不阻滞膈N、迷走N、喉返N无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔危险不能用于上肢制动或腋窝感染者局麻药用量大锁骨上法用药量较小穿刺时无需移动上肢无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔危险气胸星状N节阻滞膈N阻滞肌间沟法用药量较小无气胸之虞尺N阻滞不全损伤椎动脉误入硬膜外或蛛网膜下腔膈N、喉返N阻滞霍纳综合症（5）霍纳综合症（6）椎动脉损伤霍纳综合征：颈交感神经麻痹综合征又称Horner综合征，其特点为病侧眼球轻微下陷、瞳孔缩小，但对光反应正常、上睑下垂、同侧面部少汗等。静脉麻药特征：CPR胸外心脏按压部位:为胸骨下1/2处，胸廓正中，乳头线之间；手指先触及肋弓下缘，滑向中线，到肋骨与胸骨连接处向上4cm(两横指)手法:掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起，肘关节伸直双肩双臂与胸骨垂直利用上身重量垂直下压放松时双手不离开胸壁按压幅度:３.５～5cm→至少5cm频率:100次/min→至少100次/分按压/放松时间:50%，下压胸廓后充分回弹。按压/人工呼吸比:单人30:2，双人5:1→30:2尽量避免因人工呼吸和电除颤引起的心脏按压中断硫喷妥钠氯胺酮异丙酚依托咪酯CNS催眠抑制轻镇痛强催眠无镇痛催眠循环↓(++)↓(+)BP↑,HR↑↓(+++),BP,HR↓(+)血管扩张阻力↑血管扩张轻度扩张呼吸抑制痉挛抑制暂停解痉抑制暂停无抑制应用诱导诱导维持基础诱导维持诱导mg/kg4-6(iv)1-2(iv),6(im)1.5-2(iv)0.3(iv)起效1min30-60s,5-8min30-40s30s维持15-20min10-15min,30min4-5min3-5min副作用喉痉挛颅压，眼压↑循环,呼吸↓肌震颤强碱性幻觉恶梦低血容量禁忌皮质功能↓