女性盆底解剖结构的再认识-PFD-SUI-罗新2013-04-27

暨南大学附属第一医院暨南大学第一临床医学院广州华侨医院妇产科罗新2006年04月06日修12006年10月08日修22007年04月03日修32007年09月19日修42009年07月09日修52011年12月15日修62012年12月28日修72013年04月26日修8女性盆底解剖结构的再认识——盆底结构功能障碍性疾病与压力性尿失禁历史：公元前2000年，埃及–象形文字,Kahoun文献,“子宫的脱垂”2000年前，希腊-“倒立振荡(法)”Prolapsesweremanagedwithinversiontherapy..PROLAPSES-MIDDLEandDARKAGES欧洲中世纪和愚昧时期阿拉伯,14世纪-Avicenna常见医学问题，如痔疮。欧洲,15世纪JacobRueff木刻的解剖图从古罗马到15世纪的欧洲–伽林(古希腊名医及有关医术的作家)子宫韧带的解剖;魔幻/教条“中世纪具有脉管的男性”内脏的原始图像，反映了科学发展的停滞罗马教皇图书馆HerniaCastironGirdlesTrusses_______________PrePlicationEra_______________PlicationEra_______________TensionedRepairs_______________TensionFreeMesh-1559-1700-1757-1804-1816-1877-1887-1953-1976-2010GrecoRomanEraHippocratesCelsusMiddleandDarkAgesRenaissanceKasperStromayrMattheusPurmannSirPercivalPottAstleyCooperHesselbachVictorianEraMarionSimsVinzenzvonCzernyGeordioBassini20thCenturyHowardKellyGeorgeWhiteEarlShouldiceIrvingLichenstein.CullenRichardson.Prolift/Perigee/AvaultaNewMillenniumPelvicolSurgiSIS1850-1900-1909-1982-1999-2004-ProlapseInversionPomegranate&BrasspessariesSilverandGoldpessariesFlexiblepessariesVulcanizedpessaries_______________PlicationEraTensionedRepairs_______________TensionFreeRepairs_______________TensionFreeMeshBiograftsHISTORY-GRECO-ROMANERAHerniasandprolapseweredescribedbyHippocratesandCelsusbutwereilldefinedThepathogenesiswasnotunderstoodRomanbronzepessary200BCScienceMuseumLondon希波克拉底:半个醋浸泡的石榴希腊-罗马时期带栅栏硬质橡胶子宫托可防止大子宫脱垂从环中疝出；但盆底通常被过度拉伸而无法维持子宫托。CastironGirdlesTrusses铸铁腰带束（疝带）HISTORY–Hernia[RENAISSANCE]1559Stromayrligatedthesacofastrangulatedherniaandexcisedthetesticle.Hedefineddirectandindirectherniasanddissectedtheindirectsac.1700Purmannsparedthetesticle1757SirPercivalPott….ThePathophysiologyofStrangulationCicatrizationwithacidandcauterytotheaponeurosisofexternaloblique14～16世纪，欧洲文艺复兴时期HISTORY–Prolapse[RENAISSANCE]Earlypessaries.(StromayrC:DieHandschriftdesSchnitt-undAugenarztesCasparStromayr.Berlin,Brunn,1925)Stromayrtightlyrolledandboundaspongewithstring;dippeditinwaxandcovereditwithoilorbutter14～16世纪，欧洲文艺复兴时期海绵子宫托:海绵被细绳紧紧缠绕后浸泡在油中。子宫托pessary喇叭花型、球形、环形重度伴盆底肌明显萎缩者，炎症，溃疡者禁用经期,妊娠期停用用前及用时补充VitE，每天清洗一次，每3-6月复查一次。子宫托的一般原则：合适的硬度弹性匹配/指导放置/取出局部药霜/随访并发症子宫托3“P”目的Prepare---术前准备Postpone---延迟手术Prevent---避免手术几个名词概念女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction,PFD）盆底缺陷（pelvicfloordefects，PFD）盆底支持结构松弛（relaxationofpelvicsupports）,其主要表现为盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse,POP）和压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）一、经典的女性盆底支持结构局部解剖盆底支持结构盆底韧带（pelvicligaments）肛提肌（levatoranimuscle）连接组织(connectivetissue)盆腔筋膜及韧带(fascia&ligaments）覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connectivetissue）或筋膜，常称为盆腔内筋膜（endopelvicfascia）韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带较尿道与肠道厚而有力。盆腔脏器两侧fascia&ligaments附着于盆壁/提肛肌，使盆腔呈分隔状态主韧带（cardinallig.,Mackenrodt’slig.）主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。宫骶韧带（uterosacrallig.），实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。圆韧带（roundlig.）起于宫角，穿过腹环，可维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。膀胱支柱（bladderpillar）与直肠支柱（rectapillar），主要是器官间的附着作用。图1.盆腔脏器和盆底结构图3.盆底的肌肉肛提肌腱弓坐尾肌髂尾肌耻尾肌盆底肌群（pelvicfloormuscles）耻尾肌髂尾肌肛提肌腱弓（tendinousarch）坐尾肌肛提肌群（levators）及其筋膜组成的提肌板（levatorplate），呈搁架一样（shelflike），或如倒置的圆顶帐篷IschioanalFossaPelvicdiaphragmObturatorinternusm.Gluteusmaximusm.盆腔出口支持组织（会阴肌群及括约肌）会阴浅横肌会阴深横肌尿道括约肌1.内括约肌（膀胱颈）2.外括约肌阴道括约肌（球海绵体肌）肛门括约肌1.内括约肌2.外括约肌图4.盆底浅层肌群阴蒂头尿道外口球海绵体肌尿生殖膈下筋膜会阴浅横肌骶结节韧带肛提肌臀大肌肛尾韧带外括约肌肛管会阴深横肌坐骨海绵体肌阴道壁小阴唇坐骨结节慢纤维（slow-twitchfibers，SF）――Ⅰ类肌纤维，一般状态和活动时的支持纤维。快纤维（fast-twitchfibers，FF）――Ⅱ类肌纤维，咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束慢颤搐纤维与快颤搐纤维内括约肌尿道内口、膀胱颈直肠环行线以上外括约肌尿道外口无力维持自身控尿肛门括约肌内括约肌与外括约肌SUI和POP的ER支持结构为ER导致的退行性病变ER,可以解释HRT对SUI治疗效果不佳ER（SUI）ER（POP），表明若POP者ER更易发生SUI肌肉结构、功能及神经支配研究LZhu&JHLang,2003二、女性盆底结构功能障碍性疾病的现代解剖学概念-整体理论(integrytheory)2.1女性盆底解剖结构的三腔室概念2.2女性盆底支持结构三水平理论2.3女性盆底结构船在船坞中的比喻(Boatindockanalogy)2.4阴道悬吊轴（TheVaginalSuspensoryAxis）整体理论(integrytheory)——PFD发病机制的现代基础理论1990年Petros和Ulmsten提出了女性盆底结构解剖学“整体理论(integrytheory)”，它使现代解剖学对盆底结构描述日趋细致。腔室理论是代表，它的特点如下：在垂直方向上将盆底分为前(anterior)、中(middle)、后(posterior)三个腔室（compartment）由此将脱垂量化到各个腔室。图6.图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）前腔室包括:阴道前壁、膀胱、尿道中腔室包括:阴道顶部、子宫后腔室包括:阴道后壁、直肠整体理论(integrytheory)——三腔室概念POP/SUI发病机制的现代基础理论整体理论(integrytheory)——三水平理论PFD发病机制的现代基础理论DeLancey’sBiomechanicalLevelsofFunctionLevel1:Proximalsuspension近端悬吊/顶端支持Level2:Mid-vaginallateralsupport阴道中部侧方支持/水平支持Level3:Distalfusion远端融合/远端支持2.1整体理论(integrytheory)——三水平理论PFD发病机制的现代基础理论1994年DeLancey提出在水平方向上，将阴道支持轴分为三个水平，即：DeLancey第一水平，顶端支持，由骶韧带－子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；DeLancey第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；DeLancey第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。引起盆底功能紊乱的结缔组织有：①外尿道韧带（EUL），②耻骨尿道韧带（PUL），③尿道下韧带（吊床），④盆腔筋膜腱弓（ATFP），⑤耻骨宫颈筋膜（PF），⑥弹性关键区（ZCE），⑦子宫骶骨韧带（USL），⑧直肠阴道筋膜（RVF），⑨会阴体（PB）。Yellow=primaryRed=anteriorCervicalDefectPehamandAmreich(modified)SuspensoryAxisoftheUterovaginalComplexPerineum会阴RectovaginalSeptum直肠阴道膈PericervicalRing宫颈环UterosacralLigament子宫骶韧带PresacralPeriosteum骶前骨膜TheVaginalSuspensoryAxis阴道悬轴——中后盆腔的悬力IschioanalfossawithfatremovedPelvicdiaphragmAlcockcanalObturatorinternusm.IschialspineGluteusmaximusm.Inferiorhemorrhoidalvessels船在船坞中比喻（Boatindockanalogy）——PFD发病机制的现代基础理论Boat----pelvicorgansWater---levatormusclesMoor