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医院感染管理标准解读司小敏2016年1月18NI(医院感染)的全球性压力一组数据：60亿人—3亿人—1500万人—150万人—15亿美元—4500万日数据解释全世界有人口60亿，5%（3亿）的人住院/年，NIR为5%，有1500万住院病人至少发生1次NI。NI造成的死亡率为10%，每年则有150万人死于NI。每例NI增加医疗费用100美元，则全球每年增加的费用至少为15亿美元。每例NI延长住院时间3日，则总共增加的住院日数为4500万日。近年来国内医院感染暴发事件1998年，深圳市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。2005年12月，安徽省宿州市立医院10例接受白内障手术治疗的患者眼球发生医源性感染，其中9名患者单侧眼球摘除。2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院8名新生儿因严重院内感染而死亡。2009年3月，天津蓟县妇幼保健院5名新生儿因院内感染死亡。2009年3月山西太原公交公司职工医院和煤炭中心医院20名患者因血透感染丙肝。医院感染与医疗质量、医疗纠纷严重的院感事件可造成患者死亡，影响医疗质量，降低医院的信誉和效益，产生极坏的社会影响。有一位临床科主任说：院感就像是上飞机前要安检，虽然发生事故的概率非常低，但对受害者本人以及家庭来说是毁灭性的打击！一位卫生厅副厅长说过：“将来的医疗纠纷也许重点在医院感染控制是否按照法律和文件行事！”因此，院感控制领导重视！人人从自我做起！概况：医院感染管理标准（共44分）组织管理3分消毒隔离3分员工培训2分供应室6分重点部门15分一次性药械2分废物管理2分监测4分手卫生4分抗生素3分建立医院感染管理组织，加强医院感染学科建设；制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）、工作计划及管理职责。标准一：1、有独立的医院感染管理部门。查看医院感染管理委员会和医院感染管理部门的设置、人员组成。2、查看会议记录、制度、工作计划、总结，医院感染管理委员会每年召开专题会议不少于三次。3、医院感染管理部门专职人员配备合理，应有医疗、护理专业人员，职责明确，经过培训和实践，能满足工作需要。检查方法及要点4、查看医院感染管理部门的规章制度、人员职责、落实措施及效果分析等资料。5、了解协调机制，抽查两个临床科室医生、护士参与感染控制情况、对岗位职责和本部门感染控制制度掌握情况。检查方法及要点具体做法及要求医院感染管理委员会组成•院感委员会成员含：医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科、各临床科手术室、供应室等院感科负责人要求：具备相应的学识水平实际工作能力主治医师、主管护师以上高年住院医师专人担任参加过专业培训，有上岗证院内感染管理委员会（权限）有明确的职责与管理权限建立相关工作制度与记录文件能参与医院质量管理决策的过程在院感管理相关工作中有专项经费作支持院内感染管理委员会(制度)各相关科室的医院感染管理制度抗生素管理制度一次性物品管理制度消毒隔离制度医疗废弃物管理制度传染病管理制度预防员工院内感染管理制度培训制度……制度院内感染管理委员会（手册）预防院感所采取的方针、对策、相关技术编成手册或指南手册定期修订（记录修订日期）修订以科学为依据，进行必要的讨论其内容能迅速推广相应的具体措施手册中必须是标准的预防规范内容对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育，有系统的培训制度和计划，医务人员熟练掌握相关知识和技能。标准二：1、查看医院感染知识培训的制度、计划、记录。2、随机抽查五名医、护、技人员，进行无菌技术操作如换药、穿刺、拆线。3、随机提问五名医、护、技人员，对医院感染相关知识的掌握情况。方法要点：院内感染管理委员会（培训）定期对员工进行院感知识培训。对院感重点部门、重点岗位、重点责任人予以重点教育与考核。对传染病防治的培训、对防护用品的合理使用。对院感突发性事件进行定期教育。抗生素适宜使用的相关计划与教育措施。院内感染管理委员会（培训）岗前培训符合院感管理规定的内容对员工进行受到感染时的紧急处理程序及相关基本知识教育医院感染管理专职人员培训时间每年≥15学时，其它管理人员不少于6学时，工勤人员不少于3学时。有考试记录及试卷各级人员培训考试合格后上岗。按照《医院感染监测规范》要求，开展相关监测工作，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，及时报告医院感染暴发事件。有关资料保存完整。标准三：1、查看医院感染发病率监测、目标性监测、医院感染患病率调查、细菌耐药性监测、医院感染漏报率调查等相关资料；监测资料有分析、有反馈，有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈，有效果评价；监测资料应月汇总、季反馈（临床、有关部门和委员会）、年总结；目标性监测有终结性报告。检查方法及要点2、查看医院感染暴发的报告制度、工作程序及处置预案，抽查两个临床科室医护人员的掌握情况；检查医院过去三年内，医院感染聚集性发生或医院感染暴发情况，以及调查与控制总结。医院应根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发及处置管理规范》的相关规定进行处置、上报；如无相关记录，以医院感染暴发案例来考核医院感染管理部门的调查与控制能力。检查方法及要点报告程序报告程序一：医院发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。5例以上疑似医院感染暴发3例以上医院感染暴发相关用语医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发是难免的关键：早防范早发现早控制保持警惕性是医院感染暴发早期发现的前提。医院感染管理目标监测管理控制完善的监测系统医院感染管理科专职人员病区医务人员临床微生物实验室检验人员其他监测是防控医院感染的“眼睛”院内感染管理委员会（监测）医院感染率≤6%（记录）Ⅰ类切口感染率＜0.5%随防记录医院感染漏报率＜10%（记录）住院病人抗生素使用率＜70%（10份）医院污水污物处理达标定期对消毒灭菌装置用生物学检测方法进行效果评价严格执行WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。标准四：1、查看重点部门手卫生设施（包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等），并观察医务人员手卫生措施执行情况。2、查看实施手卫生依从性监管与改进活动的资料及手卫生知识与技能的培训、教育资料。检查方法及要点设置流动水洗手设施手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。什么是手卫生？是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎悄和部分致病菌的过程。卫生手消毒:医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。在下列情况下选择洗手或速干手消毒剂：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。（四前六后）关于外科手消毒常用手消毒剂：如乙醇、异丙醇、氯已定、碘伏等。速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝2外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝2洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行手卫生消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。六部洗手法打湿取液揉搓六步冲洗干燥护肤将疾病控制在“掌”中参与抗菌药物临床应用管理工作，制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范程序，并有效地实施监管与改进活动，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。标准五：1、查看多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，查看临床、实验室、感染管理部门在多重耐药菌管理方面的合作机制（快捷有效）。2、考核医务人员对多重耐药菌感染患者实施隔离措施的情况。检查方法及要点开发一种新型抗菌药物一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只需2年时间。抗菌药物的研制速度远远赶不上耐药菌的传播速度。耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！2007年卫生部医院管理年检查是如何检查耐药菌管理的？从细菌室调出近期分离到的MRSA报告，选三份（内科、外科、ICU），与医师进行面对面的沟通与提问介绍该病人的病情与感染情况分析发生感染的原因当得知实验室报告后你做了什么从医院感染管理角度，怎样处理该病人，（包括诊断、报告、抗菌药物临床应用、消毒措施、隔离措施与标识、手卫生、垃圾处理、医务人员与病人的宣教等）。当医师回答应该加强手卫生后，请演示如何实施手卫生的，现场考核洗手和手消毒方法。生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施切实遵守无菌技术操作规程加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日××××医院多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染控制制度为加强我院多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度：一、医院制定有效的预防和控制多重耐药鲍曼不动杆菌的措施，督促医务人员正确执行。二、加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等知识的培训和宣传，强化医务人员的感染控制意识。三、各临床科室必须高度重视多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染预防控制工作，对可疑或明确有感染者，及时送检标本，明确感染时，按我院感染病例报告制度进行报告。四、微生物室检出多重耐药的鲍曼不动杆菌时，立即进行登记，及时上报感染管理科。五、感染管理科接到报告后立即通知临床科室负责人，指导采取隔离措施。六、临床科室须严格执行各项防控措施，按照抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案。做好转科时病人的交接。七、在感染控制后再次细菌培养，结果转阴，临床科室告知感染管理科，根据病人情况决定是否解除隔离。××××医院多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者隔离消毒措施一、患者隔离首选单间隔离，也可以将同类多重耐药鲍曼不动杆菌者安置在同一房间，减少、限制人员出入。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。隔离时，在病历上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员。如病人需离