血液透析抗凝剂的更优选择

血液透析抗凝剂的更优选择免责声明该医学幻灯仅作医学和科研参考，赛诺菲不建议以任何与您所在国家所批准的处方信息不符的方式使用本产品。本材料仅供医疗卫生专业人士使用。CONTENTS目录01血透患者抗凝治疗的现状我国血透患者数量持续增加，长期生存率却面临诸多挑战血透患者抗凝治疗药物的选择和使用须规范化选择依诺肝素—充分抗凝同时保障远期获益02相比UFH，LMWH是血透患者的更优选择依诺肝素在制备工艺、抗凝活性、血小板水平及并发症风险上较UFH及其它LMWH表现更优血液透析患者数量呈快速上升趋势1.中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组.中华医学杂志.2015.95(34):2748-2753.2.CNRDS:随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面3444.7010203040502014年2016年血液透析患者人数中国血液透析充分性临床实践指南：2014年我国血液透析患者为34万全国血液净化病例信息登记系统（CNRDS）统计显示：2016年我国血液透析患者为44.7万（万）+31%我国血液透析患者生存率低39%64%0%20%40%60%80%100%美国日本中国10~80%血液透析患者5年生存率1我国透析患者生存率参差不齐，5年生存率从10%到将近80%，与发达国家存在很大差距1.陈江华.中华肾脏病杂志.2006;22(3)133-34.2.=-1《中华肾脏病杂志病杂志》提高血液透析患者长期生存率所面临的挑战《中国医药报》报道2：我国慢性肾脏疾病的总体状况是尿毒症人群增加、救治率低、死亡率高，透析患者生存时间较短2015年的数据显示，我国血液透析5年生存率仅为21.3%，10年和15年生存率更低1.CozzolinoM.etal.NephrolDialTransplant.2018Oct1;33(suppl_3):iii28-iii34.2.张冬等.中国循证心血管医学杂志.2012;4(1)65-67.透析患者心血管疾病发生率高＞50%的透析患者存在心血管疾病血液透析患者因心血管疾病事件导致的相对死亡风险比普通人群高20倍1终末期肾病患者发生心血管疾病的高危因素2冠脉疾病动脉硬化心肌疾病(包括左心肥大或扩张)心律失常性心脏猝死心血管事件是血液透析患者死亡首要原因心血管疾病引起的死亡比例最高，心血管疾病是血液透析患者死亡的首要原因31.80%24.20%22.70%7.60%3%10.60%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%心血管疾病脑血管疾病感染消化道出血高血钾原因不明透析患者死亡原因患者比例（%）•一项回顾性分析，纳入血透患者268例，将存活的202例作为对照组，死亡的66例作为观察组，进行相关临床指标对比分析，研究血透患者死亡原因周康康.等.临床肾脏病杂志.2018;18(4):224-228.1.孙雪峰.等.中华医学杂志.2009;89(9):577-581.2.黄琪等.中华实用内科杂志.2014;34(6)579-583.pdf调查内容结果抗凝药的选择1不同原发病以及是否合并出血、血栓、血小板减少或血红蛋白低下的患者抗凝剂选择无明显差异抗凝药的剂量合并出血患者肝素剂量减少1合并血栓患者抗凝剂剂量无明显增加1长期留置中心静脉导管的患者血栓风险高，但LMWH的剂量未增加2凝血指标检测率1检测率为45.7%与原发疾病、出血或血栓无明显关联选择缺乏个体化剂量也缺乏个体化凝血指标检测不到一半抗凝剂的选择和使用须规范化、个体化血透抗凝方法流行病学调查显示我国血液透析患者抗凝治疗存在的问题CONTENTS目录01血透患者抗凝治疗的现状我国血透患者数量持续增加，长期生存率却面临诸多挑战血透患者抗凝治疗药物的选择和使用须规范化选择依诺肝素—充分抗凝同时保障远期获益02相比UFH，LMWH是血透患者的更优选择依诺肝素在制备工艺、抗凝活性、血小板水平及并发症风险上较UFH及其它LMWH表现更优长期使用UFH的血透患者，获益受影响血透使用UFH获益受影响五成以上血透患者使用UFH155%的血透患者使用UFH12345出血风险更高1血小板减少风险更高2骨质疏松风险更高4医护负担更重3高血钾风险更高5•一项研究对中国北方城市7个血液净化中心的1175例患者进行血液透析血管通路选择及抗凝治疗的流行病学调查，了解血液透析患者血管通路的使用和维护情况，并评估患者的抗凝治疗以及出血、血栓并发症的情况1.黄琪等.中华实用内科杂志.2014;34(6)579-5832.BerniehB.etal.BloodPurif.2009;27(3)242-5.3.《血液净化标准操作规程》.2010:46.4.BhandariM.etal.ThrombHaemost.1998Sep;80(3):413-7.5.HottelartC.etal.ArtifOrgans.1998Jul;22(7):614-7.依诺肝素用于血透抗凝出血风险更低与UFH相比，透析患者应用依诺肝素抗凝发生出血和血凝块风险更低Al-ArrayedS.etal.SaudiJKidneyDisTranspl.2002Apr-Jun;13(2):146-50.•一项随机研究，纳入38例维持血透患者，研究前全部接受UFH(1000IU快速推注，透析时1000IU/h)，研究时患者每周透析3次每次3小时，随机分为2组，一组接受依诺肝素1mg/kg，另一组接受40mg依诺肝素，每3次血透后两组交换给药剂量，对比同一患者使用UFH、依诺肝素时的出血事件，旨在评估依诺肝素的有效性、安全性13%13%20%18.20%0%5%10%15%20%25%出血血凝块LWMHUFH患者比例（%）随访时间最长、血透次数（60987）最多的此项研究结果提示，依诺肝素治疗，在血小板方面表现出更好的趋势依诺肝素用于长期血透：不影响血小板水平212.2±65.62血小板（109/I）血透患者使用UFH1年时，血小板水平为参考219±65.89•一项7年的3期前瞻性研究，纳入236例血透患者，依诺肝素平均剂量0.36±0.14mg/kg/每次透析，将接受依诺肝素第5年时的血小板水平与研究前接受UFH1年时的血小板水平对比，评估长期使用LMWH的理想剂量和安全性BerniehB.etal.BloodPurif.2009;27(3)242-5.*血透7年整体血小板（109/I）平均值：254±79.5，未列出UFH和依诺肝素7年各自的血小板值依诺肝素长期治疗，不影响血小板水平*因为以血透患者使用UFH1年时的血小板、血脂水平为参考，原文未给出纳入患者的基线值5年依诺肝素组血小板水平（109/I）依诺肝素骨质疏松风险比UFH更低BhandariM.etal.ThrombHaemost.1998Sep;80(3):413-7.骨结节数量越多药物对骨代谢的影响更小骨质疏松风险更低0200400600800100012001400依诺肝素UFH骨结节数量肝素剂量（ug/ml）********P＜0.05*骨结节数量，是评估肝素对骨代谢影响的指标依诺肝素骨质疏松风险更低骨结节数量越多依诺肝素和UFH剂量同等时，与UFH组相比，依诺肝素组的骨结节数量明显更多（P＜0.05）•一项动物实验，使用UFH(173U/mg)，依诺肝素(100U/mg),体外骨结节测定，检查肝素和LMWH对成骨细胞功能的相对影响LMWH较UFH改善脂代谢郭彦聪.等.中国血液净化.2003.06.19;2(6):311-314.4.674.584.724.94.754.414.14.24.34.44.54.64.74.84.950月6月12月UFH组LMWH组甘油三酯（TG）（mmol/L）1.541.581.721.771.691.4500.511.520月6月12月总胆固醇（Tch）（mmol/L）*##*#与0月值比，P0.05，*与UFH组比，P0.05与UFH组相比，LMWH组的TG、Tch在第12个月显著降低(P0.05)；与0月值对比，LMWH组TG、Tch显著降低(P0.05)，而UFH组Tch显著升高(P0.05)，LMWH不但不加重脂代谢紊乱，反而可以矫正脂代谢紊乱•一项回顾性分析，调查34例维持血液透析患者分别应用普通肝素和LMWH抗凝对血脂的影响LMWH较UFH高钾血症风险更低HottelartC.etal.ArtifOrgans.1998Jul;22(7):614-7.5.665.154.855.25.45.65.8血浆钾离子（mM）111.91149.54020406080100120140160UFHLMWH血浆醛固酮/肾素活性比（pn/ng/h）血浆醛固酮/肾素活性比越高醛固酮水平更高高血钾风险更低*血浆醛固酮/肾素活性比是评估肝素对醛固酮影响的指标P＜0.05P＜0.05与UFH组相比，LMWH醛固酮水平显著更高，血浆钾离子含量更低（P＜0.05）•一项前瞻性、横断面研究，纳入12例维持性血透患者，随机接受UFH6160IU±1,350IU或LMWH15aXaU/kg+5aXaU/kg/h2周，旨在评估透析前使用肝素预防血栓形成所诱导的醛固酮减少症和透析前高血钾症LMWH较UFH对凝血功能影响更小BramhamK.etal.NephronClinPract.2008;110(2):c107-13.76%22%2%93%7%00%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%10min10-20min=20min针头拔除后出血时间例数分布UFHLMWH与UFH组相比，LMWH组透析患者拔除针头后出血时间更短（平均出血时间，p=0.004）•一项前瞻性单中心研究，纳入108例血透患者，1,489人次使用UFH，1,823人次使用LMWH，观察期UFH2个月+LMWH2个月，观察患者枕头拔出后凝血状况患者比例（%）依诺肝素用于长期血透：一次给药，无需监测，减少医护负担，优于UFH药物给药情况半衰期原研依诺肝素1血管内途径给药，推荐剂量为100AxaIU/kg，一次给药，无需监测4~7hUFH2静脉注射：首次5000-10000单位，之后，或按体重每4个小时100单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用静脉滴注：每日20000-40000单位，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注滴注前可先静脉注射5000单位作为初始剂量随时测APTT以调整用量1~2h1.克赛产品说明书2.肝素铺注射液说明书依诺肝素4小时内抗Xa活性≥0.4U/l，确保整个透析过程中达到有效抗凝活性KlingelR.etal.KidneyBloodPressRes.2004;27(4)211-7.pdf监测32周•德国一项大规模、多中心临床观察，评估依诺肝素对慢性透析患者疗效，于透析治疗前、15min、2h和透析结束分别测定抗Ⅹa活性U/I透析前透析时间透析4小时内，依诺肝素能保持≥0.4U/l的有效抗凝活性，且最大抗Ⅹa活性中位数0.81U/l50IU/kg动脉端注射时抗Ⅹa活性在透析期间的变化曲线ERA-EDTA指南指出：LMWH较UFH更适宜长期血透疗效可靠安全性良好使用方便LMWH比UFH更适宜长期血透1.EBPG.etal.NephrolDialTransplant.2000;15Suppl7:1-85.2.CroninRE.etal.SeminDial.2010Sep-Oct;23(5):510-5.LMWH相较于UFH具有安全性、有效性、使用便捷性优势LMWH改善脂质代谢、更少高钾血症、更少失血风险CONTENTS目录01血透患者抗凝治疗的现状我国血透患者