腹膜透析的发展现状和新进展ppt课件

腹膜透析的现状和发展汪涛北京大学第三医院肾内科腹膜透析的现状•西方国家腹膜透析的使用率稳定或下降•亚洲尤其是发展中国家发展迅速•多个国家和地区出台促进腹透发展的措施•机器腹膜透析的快速发展•多种腹膜透析液的使用•透析指南的变迁为什么要谈腹透•尿毒症治疗是一个沉重的社会和经济负担•家庭治疗时发展的趋势•腹膜透析是一种有效的治疗手段，具有比血液透析更高的性价比3北医三院血透和腹透的比较腹透血透高血压20-30%50-70%贫血30%30%病人满意度高一般高磷血症约20%约60%血白蛋白3940病人数420130护士人数714医生人数33技术员02空间100平米600平米机器0很多4为什么更多人还是选择血液透析?•对急性照护模式的熟悉•更完善的医护人员的培养•标准化管理•购买服务的社会保健体系•更好的面子•临床上表现出更好的效果腹膜透析领域常见的误区PD病人血肌酐比HD高，透析不充分PD依赖残余肾功能PD很容易的腹膜炎PD很容易的营养不良PD需要很高的蛋白摄入PD可以自由地喝水657585960616263646566123456789101112130123456体重超滤血透病人的体重与超滤7505254565860626466681234567891011121300.511.522.5体重超滤腹透病人的体重与超滤8PD和HD不同的照护模式急性照护慢性照护HDPD9为什么血透表现更好的临床效果？•生存偏移及可见性•血透的间歇性治疗模式•腹透的医源性损害10几个需要解决的问题•为什么很多腹膜透析病人治疗时间不长？•腹膜透析在无尿后是不是不能保证透析充分？•腹膜透析病人如何合理的进食？•怎样确保腹膜透析的治疗效果？•经济不好的病人如何保证有效透析？•腹膜真的不能长久地使用吗？11DeathRiskovertime050100150200250300350400612182430364248FUmonthsdeath/1000pt-yrPDHDFenton1997,Canadianregistry12AdjustedDeathRiskovertime(forage,gender,co-morbidity,kidneydisease,SGA,Hgb,albumin,andrenalKt/V)00.20.40.60.811.21.41.63-12m12-24m24-36m36mFUmonthsr.r.HDvsPDastreatedITTTermorshuizen,JASN2003,NECOSAD**13腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较16182022242628303234360.70.80.911.11.21.31.4HDCe(0)(mmol/l)DPI(g/kg/d)DPIvsCe(0)forHD(3*4h,K=176ml/min)andPD(D/P=1,4bagsperday)PD目前的透析治疗方式下腹透和血透清除代谢废物的能力1516182022242628303234360.60.650.70.750.80.850.90.9511.051.1HDCe(0)(mmol/l)DPI(g/kg/d)DPIvsCe(0)forHD(2*4h,K=220ml/min)andPD(D/P=1,3bagsperday)PD低剂量腹透和血透清除代谢废物的能力比较16Results17Comparisonoftotaldelivereddoseofdialysis:TheADEMEXandHEMOStudies1.711.321.691.39spKt/V21.671.391.681.28spKt/V175.2%66.3%75.7%60.0%%URR(HD3/wk)2.2631.9932.271.80WeeklyPDKt/V(WeeklyURR)HighDoseLowDoseHighDoseLowDoseIndexHEMOADEMEX1.spKt/VbasedonBarthformula(Nephron50:191-195,1988)2.spKt/VbasedonsecondgenerationDaugirdasformula(JASN4:1205-1213,1993)3.WeeklyPDKt/V=WeeklyURRPD,WeeklyHDURR=3URRHDCourtesyofEdVonesh18preHDpostHDPDSex(F/M)42/1424/18Age(year)55.9+-12.363.9+-12.5**Time(month)33.2+-36.720.2+-21.4*Height(cm)159.8+-7.8161.0+-8.2BW(kg)58.7+-10.156.5+-10.160.8+-9.6ECW(kg)14.81+-2.8412.73+-2.7815.58+-2.98TBW(kg)28.40+-5.7826.88+-5.8330.75+-6.42nECWw0.255+-0.0380.227+-0.0390.262+-0.037E/T0.518+-0.0490.476+-0.0490.508+-0.036Fluidremoval(TF,ml/day)1310+-4511325+-585WangT,etal.UnpublisheddataPD在毒素和水分的清除上并不是不如HD!但事实上，PD病人经常水负荷过多，经常表现毒素清除不充分！为什么？CAPD的概念是基于氮平衡蛋白摄入氮清除21容量的控制取决于摄入和清除的平衡液体摄入液体清除22蛋白摄入量,g/kg/d0.80.61.2-1.3开始透析透析前PD正常23液体清除量,ml/day13008002500开始透析透析前PD正常02004006008001000120014001600036912151821240200400600800100012001400160003691215182124A0500100015002000250003691215182124DailyUFvolume,mlTime,monthsDailytotalremoval,mlTime,monthsDailyurineremoval,mlTime,monthsPDtPDiHD25腹膜透析充分性摄入清除生活方式经济社会支持食欲合并症，等透析方案经济行为社会支持肾脏功能环境，等26对终末期肾衰腹透治疗充分透析的定义•国际标准为每周Kt/V1.7或以上•我们的标准–24小时透析（确保中分子、大分子毒素的清除）–总蛋白摄入48-60克（0.8-1.0克/公斤体重/天，60公斤）–BUN20-25mmol/L•容量的控制如何简单计算Kt/V?•60公斤体重，36L水•4袋透析，CAPD，透出液9升•无尿•每周Kt/V=7*9/36=1.7520004000600080001000012000140001600018000200000.60.811.20.60.811.21.41.61.822.22.42.62.830.60.811.2DPIDPIDrainagevolume,mlKt/VureaPeritonealdialysisdrainagevolume,Kt/VureaandtheirrelationshipswithDPIUrea20mmol/lUrea25mmol/lUrea20mmol/lUrea25mmol/l小剂量透析的问题和解决•当残余肾功能下降后透析不充分，特别是容量控制的困难–适当使用高浓度透析液•如何维持24小时透析–高浓度透析液的使用•半量透析液的使用低剂量透析的关键•饮食蛋白的控制•合理的饮食结构•水盐摄入的控制•依赖腹膜的特性给与灵活、恰当的透析处方慢性病的发生发展模式疾病发生发展生理诊疗遗传环境生活方式社会心理依从性32慢性肾脏病的病人在治病过程中只有很少一点时间是与医护人员在一起…而其他的时间都是自己照顾自己…33把病人和家属培养成家庭医生病人作为医疗资源的消耗者病人作为医疗资源的提供者34PD病人的自我管理•参与疾病的治疗和管理–遵医嘱透析–遵医嘱服药–根据营养师的建议合理改变饮食–合理运动–应对各种症状，管理合并症–定期到医院看病，门诊随访•维持日常生活及承担自己的社会角色–维持作为配偶、父母、职工等的角色•管理负性情绪，应对经济的压力–应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪35合理改变生活方式•限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮食结构•合理运动•参与疾病的管理和监测•维持对治疗方案的依从•根据预约时间定期门诊复查•寻求社会支持的网络36改变生活方式的艰难•“说了但没听进去,听进去了但没有理解,理解了但不能接受,接受了但不愿去实施,实施了但不能持续太久.”37慢性肾脏病管理中需要坚持的信念•任何一个病人都想活得好一点•任何一个人都能够成功•没有人希望失败，如果失败一定有原因•生活方式的改变至关重要，但它的改变很不容易，需要让病人掌握相应的技巧，医护人员的帮助和鼓励很重要38怎样才能改变人的行为？改变的信心（怎样改？）低高重要性（为什么改？）高低噢?我应该改，但我改不了我能改，但为什么要改呢？准备好了!起点发生改变技巧知识鼓励信息行动客观障碍40ElectronicfeedbackmessagesMobilephonevideoIndividualizedflowoutputhandoutWindowshowPPTVCDVideoAudioFactsheetInterviewclinicGroupdiscussionTelEmailHotlineWeb-educationForumonlinePatientgrouponlinePatientmeetingNewsletterElectronicdictionaryguidelinePatientDiaryBlogMedianewspaperjournalpatientshospitalCommunityhospitallinkage,hospice,daycareunit,etcNursesExpertpatientsDoctorsThreedimensionalpatients’educationandsupportingsystem41决定PD成功的关键因素•相信PD治疗的疗效•合理的透析处方•饮食管理•慢性病管理•病人授权•已康复为导向的整体照护•团队的工作•良好的慢性肾脏病管理腹透的管理模式•中心化管理:初级照护（护士为主）和三级照护（肾科医生为主）的有效整合•大中心和分中心模式,需要–强大的领导艺术–共同的愿景–信息和管理系统的共享–协调者(护士)–组织良好的质量管理体系–绩效奖励机制ImprovedoutcomeAdequatedialysis,appropriatenutrition,managementBettersolutions,membraneprotectionManagementcomorbidities,betterCKDprogramTechnologyinnovationCurrentstatusThoughtsonfuturedevelopmentofperitonealdialysis北医三院肾内科培训项目•腹膜透析巡回演讲（两天）•PD和CKD管理一周