2019年血液净化技术临床应用进展.ppt

o常规血液透析o血液透析滤过o联机血液透析滤过（HDFon-line)o连续肾脏替代治疗（CRRT）－CBPoCVVH系列及缓慢持续透析o血液滤过o血液灌流o腹膜透析o血浆置换-血浆净化疗法血液净化技术血浆净化疗法临床应用进展血浆净化疗法Plasmapurificationo分离置换血浆o清除血浆中蛋白质领域致病物质o是血液净化的一种新方法血浆净化发展历史o1914年Abel首先提出Plasmapheresis概念:含有致病物质血浆去除，补充正常血浆o1959年Skoog等首次将该技术应用于巨球蛋白血症引起的高粘滞综合征并获得成功o1967年Lipore应用于重症肝炎治疗o1975年Lockwood用于治疗Goodpasture综合征o1978年Berttle治疗格林-巴列综合征取得成功o1979年Terman应用免疫吸附法治疗狼疮性肾炎1980双重膜式滤过现代吸附分离技术、HELP系统血浆净化疗法o目前血浆置换技术得到迅速发展o并不局限于单纯血浆交换（Plasmaexchange)的非选择性技术o已针对致病物质发展出选择性清除或吸附技术o治疗范围已扩大至各系统的200多种疾病o已不能用单纯血浆交换一词所涵盖o提出血浆净化疗法一词可能更切当血浆净化治疗难治性疾病原理1.自身抗体，病理性抗体的清除作用2.清除受损血管内皮上附着的免疫复合物3.抗体及CIC清除，减轻组织器官的免疫性损害4.清除血管内病理性蛋白,降低血粘度，改善微循环5.炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用6.免疫调节作用血浆净化的免疫调节作用自身免疫性疾病血浆净化治疗后免疫调节表现为：1.活化T淋巴细胞数量下降2.自然T细胞百分比增加3.下降的CD4/CD8比例正常化这些结果提示血浆净化除了Ig的清除效应外有主动的体液免疫和细胞免疫调节作用BraunN:TherApher1999;3(3):240血浆净化技术的前提－血浆分离血浆分离方法:离心法：多用于血液成分的分离采取膜分离法：血浆净化治疗的主流方法膜分离技术的发展使得血浆净化技术迅速普及血浆分离方法分类间断离心法离心法非选择性持续离心法双重膜滤过血浆分离冷滤过膜分离吸附法选择性血浆成分分离血浆电泳理化特性离心式血细胞分离膜分离法血浆净化疗法单纯血浆交换法（Plasmaexchange,PE)血浆成分交换法血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）多功能血液净化仪离心式与膜式血浆分离的比较参数离心式膜式治疗时间稍长短血浆滤过率20-30ml/min30-40ml/min血流量50-100ml/min80-150ml/min血管通路内瘘或外周浅静脉内瘘或中央静脉血容量波动轻度不明显血小板轻度减少无变化血浆纯度混有细胞成分纯血液成份分可分离多种成分只能分离血浆血浆成份分只能分离全血浆能分白、球蛋白单纯血浆交换法单纯血浆交换法•非选择性血浆置换法•丢弃分离血浆•等量补充新鲜冻干血浆或白蛋白•多用于在清除了致病物质外需同时补充凝血因子等正常血浆成分•如重症肝脏疾病等单纯血浆置换治疗单纯血浆交换法优点：如用新鲜冻干血浆置换在清除致病物质同时补充凝血因子等缺点:病毒等感染风险过敏反应资源受到限制治疗费用较昂贵血浆成分交换法•双重膜滤过法（Doublefiltrationplasmapheresis,DFPP）•冷滤过法（Cryofiltration)•热滤过法（Thermofiltration)•肝素诱导LDL沉淀法（HeparinextracorporalLDLprecipition,HELP)双重膜滤过法(DFPP)•分离的血浆经过膜孔径更小(130-300Ao）血浆成分分离器•相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质•回输白蛋白等小分子蛋白•适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时•如自身免疫性疾病、高脂血症等双重膜滤过法(DFPP)DFPP的预充双重膜滤过法(DFPP)优点:•相对选择性清除致病因子•可根据病因选择不同膜孔径的成分分离器•白蛋白丢失量减少,一般可用白蛋白液补充•减少病毒等感染风险及过敏反应缺点:•仍有一定量的白蛋白及正常蛋白质丢失肝素诱导LDL沉淀法（HELP）为清除LDL而设计•优点：LDL清除特异性高•可特异性清除LDL、LP及纤维蛋白原•缺点：方法较繁琐，需特殊设备血浆置换新技术HELPsystem示意图病人血液血细胞血浆恢复PH及脱水去除剩余肝素LDL沉淀膜滤过肝素醋酸缓冲液血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）血浆吸附法（Plasmaperfusion,PP）分离的血浆再通过吸附器选择性清除致病物质优点：特异性吸附无白蛋白等血浆成分丢失无需补充液无病毒等感染风险缺点：吸附器价格较贵需用特异性吸附器血浆吸附原理生物学吸附（免疫吸附）非生物学吸附（物理学吸附）蛋白A血浆吸附o蛋白A全称为葡萄球菌蛋白A（SPA）o从金葡菌细胞壁上分离的一种蛋白成分o属单链多肽结构o由7-10种氨基酸组成o溶菌酶提取的蛋白A分子量为4200蛋白A血浆吸附o蛋白A氨基未端有4个高度同类的活性部分o每个部分有60个氨基酸左右o具有与人或其它哺乳动物血清的Ig等的Fc既有高度亲和力o特别是对IgG具有特异性强、敏感性高的吸附特点蛋白A血浆吸附蛋白A对IgG的总结合率为95%IgG1100%IgG2100%IgG330%IgG4100%IgM30%IgA30%IgE5%血浆净化疗法频度o取决于致病因子的分布容积、半寿期、返弹时相、及治疗的置换量o一般治疗后24-48h血管内外蛋白达平衡o血浆净化频率一般间隔24-48h较宜血浆净化置换液条件合适的电解质成分和胶渗压生物相容性好，无蓄积性无致敏性无病毒等感染风险可快速大量及反复输入价格便宜临床常用血浆净化置换液1.人血浆制剂新鲜人血浆新鲜冻干血浆（FFP）新鲜血浆人血浆成分制剂白蛋白人血浆蛋白制剂免疫球蛋白制剂和凝血因子制剂2.血浆代用品右旋糖酐制剂淀粉和动物性胶原制剂不同置换液的优缺点置换液优点缺点白蛋白无肝炎传染危险价格昂贵在室温下保存无凝血因子过敏反应少见无免疫球蛋白无需ABO血型相配低血钾新鲜冰含凝血因子肝炎，HIV传染危险冻血浆含免疫球蛋白过敏反应含补体溶血反应含一些有益因子枸橼酸所致低钙血症ABO血型必须相符合需要解冻置换液选择及置换量一般原则疾病性质选择血浆净化方法单纯血浆交换疗法（PE）一般用FFP等量置换也可与白蛋白液并用，一般不超过1/3量FFP含枸椽酸大量使用可引起低钙血症-手足抽搐和出血风险预防：100mlFFP加10%葡酸钙0.5-1.0ml双重滤过法（DFPP）通常用5-7%白蛋白液等量置换一般置换量500-1000ml血浆吸附法一般无需置换液血浆净化疗法的临床应用对于病因明确，致病因子属免疫球蛋白组分的疾病疗效最好目前治疗领域已扩大至200多种疾病可采用血浆净化疗法治疗的疾病系统疾病具体疾病致病因子及性质结缔组织病类风湿性关节炎冷球蛋白-异常蛋白类风湿因子（RF）、抗类风湿相关性核抗原抗体－自身抗体免疫复合物系统性红斑狼疮抗ＤＮＡ抗体、抗核抗体（ANA）、抗Sm抗体、抗Ku抗体等—自身抗体免疫复合物进行性系统性硬化抗非组蛋白核抗体—自身抗体免疫复合物硬皮病抗Scl-70抗体—自身抗体免疫复合物混合结缔组织病ANA，抗U1RNP抗体、可提取核抗原（ENA）抗Sm抗体、RF—自身抗体干燥综合征抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗线粒体抗体、ENA、ANA—自身抗体重叠综合症抗Ku抗体等—自身抗体结节性多动脉炎冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白RF—自身抗体免疫复合物雷诺病冷球蛋白、巨球蛋白—异常蛋白神经系统疾病重症肌无力冷球蛋白—异常蛋白抗乙酰胆碱受体抗体、抗骨骼肌抗体—自身抗体多发性硬化抗髓鞘质抗体—自身抗体Guillain-Barer综合征抗髓鞘质抗体、抗SP-B8抗体—自身抗体免疫复合物多发性肌炎和皮肌炎抗PM-Scl抗体—自身抗体多神经根神经病抗SP-B抗体—自身抗体多发性神经病冷球蛋白、巨球蛋白肝脏疾病暴发性肝炎、肝衰竭蛋白结合性毒素—异常蛋白原发性胆汁性肝硬化蛋白结合性毒素抗线粒体抗体血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜抗血小板抗体—自身抗体血栓性血小板减少性紫癜抗血小板抗体免疫复合物自身免疫性血友病甲抗凝血因子Ⅷ抗体—自身抗体自身免疫性溶血性贫血抗红细胞抗体、冷溶血素、冷血凝素—自身抗体恶性贫血固有因子抗体—自身抗体AIDS抑制因子（？）—异常蛋白抗淋巴细胞抗体—自身抗体免疫复合物过敏性紫癜免疫复合物副蛋白血症副蛋白质—异常蛋白巨球蛋白血症（高粘滞综合症）巨球蛋白冷球蛋白血症冷球蛋白肾脏疾病抗肾小球基底膜抗体介导肾炎抗肾小球基底膜抗体—自身抗体Goodpasture(综合症)抗肾小球基底膜抗体免疫复合物介导肾炎免疫复合物肾移植排斥反应抗HLA抗体—自身抗体续表癌症癌症CA19-9、2-MG、CEA、AFP、IAP等—异常蛋白肿瘤特异性抗体—自身抗体免疫复合物其它家族性高胆固醇血症LDL、VLDL—异常蛋白中毒蛋白结合毒素—异常蛋白I型糖尿病抗胰岛素受体抗体—自身抗体支气管哮喘IgE—自身抗体荨麻疹IgE溃疡性结肠炎抗结肠内脂多糖抗体、抗结肠上皮细胞抗体—自身抗体Graves病长效甲状腺刺激物（IgG）—自身抗体自身免疫性甲状腺炎抗微粒抗体—自身抗体Addison病抗肾上腺皮质细胞抗体—自身抗体自身免疫性慢性萎缩性胃炎抗壁细胞抗体—自身抗体天疱疮抗上皮细胞膜糖蛋白抗体—自身抗体血型不合妊娠针对胎儿红细胞膜上抗原的血清抗体，如抗D抗体内毒素性休克内毒素多脏器功能衰竭细胞因子及各种体液介质重症急性胰腺炎细胞因子及各种体液介质续表表6，血浆净化的主要适应征疾病或综合征拟被清除的致病因子血浆净化可作为首选治疗手段的疾病冷球蛋白血症冷球蛋白抗肾小球基底膜病*抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）Guillain–Barre综合征抗髓鞘质抗体高粘滞综合征*IgM微血管病性血小板减少症（TTP／HUS）*不明，可能为抗内皮细胞抗体，血管性血友病因子（vWF）多聚体（为非胶原结构糖蛋白）纯合子型家族性高胆固醇血症低密度脂蛋白胆固醇重症肌无力抗乙酰胆碱受体抗体药物过量过量的药物（如洋地黄等）蛋白结合的毒物中毒（如除草剂，毒蕈中毒等）*蛋白结合毒素自身免疫性血友病甲凝血因子Ⅷ抑制物新生儿溶血IgM血浆净化可作为辅助治疗手段的疾病急进性肾小球肾炎不明，抗GBM抗体，ANCA，免疫复合物抗中性粒细胞胞质抗体阳性的系统性血管炎抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)累及肾脏的多发性骨髓瘤IgG累及肾脏的轻链病轻链系统性红斑狼疮（尤其是狼疮性脑病）抗DNA抗体*当疾病严重或出现危及生命的并发症时需要紧急血浆净化治疗治疗方案每次置换一个血浆量理论上每2436h置换1次，连续5次为一个疗程。临床上对半衰期短的物质如（IgM,LDL），疗程适当延长至10~14次联合免疫抑制治疗每次所需的血浆置换量可由下式计算：V=（1-Hct）（b+CW）V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。血浆净化治疗学进展治疗性血浆置换已经有25年历史近十多年来许多疾病病理生理学知识进展循环中病理因子确定确定了血浆净化在诸多病理状态中治疗的重要地位治疗指症：发病机理是血浆成分异常治疗原理：特殊的血浆成分被选择性的去除DFPP治疗移植前高敏病人DFPP治疗GBS病历报告血浆置换治疗重症系统性红斑狼疮七例在我院住院的7例重症系统性红斑狼疮(SLE)病例，均为常规方法治疗不能缓解或治疗后出现严重并发症的SLE患者，即加用血浆置换治疗，取得了较好的疗效，现报告如下。资料与方法临床资料：7例SLE患者均为女性，年龄15～43岁，均符合1982年美国风湿协会修订的SLE诊断标准，且处于SLE疾病的活动期。其中3例伴有严重的急性肾功能衰竭和心衰，1例伴有严重的肺