2019慢性肾脏病的诊治进展-ppt课件.ppt

---KDIGO2012临床指南的解读慢性肾脏病的诊治进展提要•慢性肾脏病的定义与分期•慢性肾脏病进展的定义、判断和预测•慢性肾脏病进展及并发症的处理•慢性肾脏病的其他有关问题•专科转诊及其诊疗模式概述•慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健康问题•CKD发病率、患病率均明显↑，我国CKD患病率约为10%•CKD病人伴发心血管事件危险性增加5－10倍•国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）提出于2006年春联合倡议设置“世界肾脏日”（每年3月份第二个星期四）中国CKD的患病率ZhangLX,etal.Lancet,379:815-822,2012CKD在中国和美国的流行KovesdyCP,etal.Lancet,379:783-785,2012NKF-K/DOQI与KDIGO•2002年NKF-K/DOQI(肾脏病临床实践指南)制定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危险因素分层等（AmJKidneyDis(suppl):SI,2002）•2005年KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）修订CKD分期（KI67:2089,2005）慢性肾脏病（CKD）的定义1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴GFR下降，表现为下列之一：(1)病理学检查异常(2)有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据GFR:肾小球滤过率K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S1-S266,2002慢性肾脏病的分期分期描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60-893GFR中度↓30-594GFR严重↓15-295肾衰竭＜15(或透析)K/DOQI,AmJKidDis39(S1):S1-S266,20022012年KDIGO重新修订CKD指南•CKD的定义和分期重新修订•强化了CKD的诊断和预后•讨论了对CKD进展及合并症的治疗KDIGO,2012CKD的新定义•对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月（未分级）新定义增加“对健康又影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义CKD的标准（下列情况之一，持续3月）肾脏损害标志(一项或多项)白蛋白尿（AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值CKD的分期病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（ACR,mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊性和先天性疾病etcG1≥90A130G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3≥300G5152012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期CKD的CGA分期举例病因GFRCKD指标糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化肾移植受者多囊肾远端肾小管酸中毒不明原因G5A3GFR↓，白蛋白尿白蛋白尿G2A3G2A1肾移植史影像学异常G2A1G1A1电解质异常GFR↓G3aA1CKD预后的判断•CKD的病因•GFR•白蛋白尿•其他危险因素及合并症GFR和白蛋白尿与CKD的预后绿色：低危；黄色：中危；橙色：高危；红色：级高危提要•慢性肾脏病的定义与分期•慢性肾脏病进展的定义、判断和预测•慢性肾脏病进展及并发症的处理•慢性肾脏病的其他有关问题•专科转诊及其诊疗模式CKD进展的定义•GFR下降：超过基线的25%或更多•快速进展定义为eGFR持续下降超过5ml/min/1.73m2/年•确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访GFR小的波动很常见，也不一定表示CKD进展CKD进展的预测•CKD的病因•GFR•白蛋白尿•年龄•性别•人种•血压•血糖•血脂•吸烟否•血管病史•肾毒性药物等提要•慢性肾脏病的定义与分期•慢性肾脏病进展的定义、判断和预测•慢性肾脏病进展及并发症的处理•慢性肾脏病的其他有关问题•专科转诊及其诊疗模式CKD进展的预防（一）血压和RAAS阻断•对无论有无糖尿病的CKD患者，如果AER＜30mg/24h，血压＞140/90mmHg，推荐降压药把血压降至≤140/90mmHg(1B)•对糖尿病或非糖尿病患者，如果AER≥30mg/24h，血压＞130/80mmHg，建议用降压药把血压降至≤130/80mmHg（2D）•糖尿病CKD，AER30-300mg/24h的患者，建议用ARB或ACEI（2D）•糖尿病或非糖尿病CKD患者，AER＞300mg/24h，推荐应用ARB或ACEI（1B）•无足够证据推荐联合应用ACEI和ARB预防CKD进展RAAS激活在CKD进展中的作用ModifiedfromKagami,ClinExpNephrol,16:214-220,2012RAAS及其抑制系统RuggenentiPetal.NatRevNephrol,6:319-330,2010降低血压和蛋白尿对CKD进展风险的影响Flynn&Bakris.CurrHypertensRep,13:452-455,2011CKD进展的预防（二）CKD与AKI的危险•所有CKD患者均被认为是AKI的高危人群（1A）•按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群CKD进展的预防（三）饮食的管理•蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者GFR30ml/min/1.73m2（G4-G5），建议低蛋白饮食（0.8g/kg/天）;有CKD进展危险的患者避免高蛋白摄入（1.3g/kg/天）•盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入90mmol(2g)/天（相当于氯化钠5g/d）•其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导，严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入CKD进展的预防（四）血糖与高尿酸血症•推荐HbA1c目标值为～7.0%以预防和延缓糖尿病微血管病进展(1A)•存在低血糖危险的患者HbA1c不低于7.0%(1B)•对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可＞7.0%(2C)•CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分•对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级）CKD的并发症（一）CKD贫血•成人和＞15岁儿童CKD患者贫血诊断：Hb130g/L（男），Hb120g/L（女）•CKD患者贫血的监测：GFR≥60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始GFR30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年1次GFR30ml/min/1.73m2（G4-G5）至少每年2次CKD贫血的治疗•CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁•CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效•对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使Hb超过115g/L；对所有ESA治疗患者，Hb应＜130g/L•应尽量避免输血，除非紧急情况具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，KidInt(Suppl),2(4),2012CKD的并发症（二）CKD-MBD是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括以下一种或多种异常：•钙、磷、PTH或维生素D代谢异常•骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常•血管或其他软组织钙化CKD-MBD的监测•GFR45ml/min/1.73m2（G3b-G5）患者应：至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）不常规做骨密度检查（2B）维持血磷在正常范围（2C）iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）•CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用VitD或其类似物来抑制PTH升高•GFR30ml/min/1.73m2(G4-G5)患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐治疗(2B）PTH、钙、磷监测各指南间的比较iPTH3期每12个月1次6月内至少1次/月；6月后1次/3个月—视基线水平和CKD进展情况而定4期每3个月1次—每6-12个月1次5期或透析每3个月1次3月内至少1次/月；3月后1次/3月通常1次/3个月每3-6个月1次Ca3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次P3期每12个月1次3月内1次/月；3月后1次/3个月—每6-12个月1次4期每3个月1次—每3-6个月1次5期或透析每月1次1月内1次/2周；1月后1次/月至少1-2次/月每1-3个月1次CKD分期K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO41.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)血钙、血磷的目标范围各指南间的比较1.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.5.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)PTH水平的目标范围各指南间的比较CKD3期CKD4期CKD5期或透析*CKD5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI,AmJKidneyDis2003;42(4Suppl3):S1-S201.2.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,ChinJNephrol2005,21(11):698-699.3.JSDT,TherapeuticApheresisandDialysis2008;12(6):514-525.4.KDIGO,KidneyInternational2009;76(Suppl113)5.KUhligetal.,AmJKidneyDis2010;55:773-799.高磷血症的治疗策略•治疗策略包括1：•保护残肾功能•减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食）•透析除磷•磷结合剂治疗•饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD5期2，需使用磷结合剂，控制血磷水平2,3•KDIGO指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗1.BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365.2.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914.3.EmmettM.KidneyInt2004;66(Suppl.90):S25–32.磷结合剂的应用各种磷结合剂清除磷的能力370.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力DaugirdasJT,etal.SeminDial.2011;21:41-49.CKD的并发症（