如何写好中医病历

如何写好中医病历目录一、医生为什么要写病历二、如何写好中医病历三、病历书写中的常见问题四、如何提升中医病历质量病历的概念、种类：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。一、医生为什么要写病历医生写好病历，是职业的基本要求；是医疗行业的特殊性决定的；是医生成长的必由之路。严谨务实的工作作风是从临床实践中养成的，所有的医疗核心制度几乎在病历中均有体现！病历直接体现医疗质量，也是处理医疗纠纷的法律依据！病历质量的评判是医疗行业的各种评价的重中之重，病历质控也是行业内部的基础管理。抛开医院硬件设施、环境卫生、人才梯队、组织架构等，病历质量是评判医院技术和管理水平的最客观指标。一、医生为什么要写病历病历是医疗行业在实践中形成的工作范式，由此形成的管理制度是最重要的医疗核心制度!文以载道，病历作为记载医疗活动的重要文件，必须做到及时、客观、真实、准确、重点突出、完整。文如其人，通过病历即可完整反映书写者的精神状态、工作态度、文化修养、沟通能力、医学基础、学习能力、思维条理、廉洁自律。二、如何写好中医病历首先要认真学习和执行《病历书写规范》（2015.3第2版）、《江苏省中医病历书写规范》，其次应避免重度缺陷！中西医病历的异同点,常见失误提醒：首页：基本要求完整。双重诊断，证型（概念）；入出院诊断相符合（及时修正、补充诊断、西医诊断规范）住院病历、入院记录中医特色体现处：1、现病史的最后部分，是简练的问诊概要。2、望问切诊，是重点突出的中医体检概要，脉象描述易出现低级错误。3、双重诊断，易犯错处：证型（概念模糊）、证型与四诊不符合、为写病历故意编造四诊与证型。二、如何写好中医病历病程记录首次病程记录：1、病例特点：是现病史与体检、辅助检查的概要，常见问题是复制入院记录。2、拟诊讨论：中医辨病辨证依据及鉴别诊断，阐述病因、病位、病机、分析病势、类证鉴别。3、西医诊断依据及鉴别诊断：要求重点突出。二、如何写好中医病历诊疗计划：1、围绕主病（西医诊断）完善检查项目，形成完整诊断证据链。2、一般诊疗原则及健康宣教。3、中医治疗：治法治则，方药（以君臣佐使原则排列、用法、炮制方法、药名规范、剂量、煎服方法），如系某方加减，须主药齐备。注意中医综合疗法。西医治疗：体现专科水平。二、如何写好中医病历病程记录记什么？把握动态！1、病情变化，重点观察的体征和指标，分析产生的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、二便等一般情况。2、及时、如实记录上级医师查房时对病人做出的体检、病情分析及治疗意见；病例讨论；他科会诊时提出的检查治疗意见；必须反映三级查房、危急值、危重病讨论报告及通知、沟通制度等（家属及相关人员诉求，必要时请其或领导签字，时间）。3、诊疗计划执行情况、疗效和副反应，实验室、特殊检查的结果及分析判断。二、如何写好中医病历病程记录记什么？4、诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应。5、诊疗方案的修改、补充及依据。6、住院时间长的病历，一个月一次的阶段小结，分析阶段病情及诊疗情况，目前病情、诊疗上存在的问题，下一步诊疗打算。二、如何写好中医病历注意点：1、虽然由管床医生书写，但上级医师必须及时检查其正确性，并做出必要的修正和补充。2、应重点突出，简明扼要，体现诊疗思维如：分析、判断、病情判断、诊疗计划等，切忌全盘抄录实验室和影像学结果而无分析处理、流水账。3、事关重要的记录如病情加重、抢救、重要沟通，要与护理记录一致，并且有精确时间、各方签字。二、如何写好中医病历主治医师查房专业水平要求：病史采集和体征的补充、对诊断与鉴别诊断的分析及心新见解、中医理法方药分析、对诊疗方案进一步完善；对诊断明确、诊疗方案完善的病例可做教学解说。制度执行：对危重疑难病例诊断存疑、疗效不佳者，应向上级医师提出进一步诊治请示；及时审签病历；参与、组织质控活动。注意点：复制首程二、如何写好中医病历科主任或副主任医师以上的查房记录职责体现：审核下级医师诊疗过程和方案，及时补充纠偏；对病情和理法方药的分析，提出诊疗意见；1周内完成首次查房，危重病人48小时查房，特危病人及时查房；发起或主持科内会诊，提请院内会诊或院外特邀会诊；及时审签病历；组织质控活动。专业水平体现：解决科内诊断不清、诊疗不顺、急危重、疑难病例；教学意识并能跟踪国内外医学前沿知识。注意点：复制主治查房记录三、病历书写中的常见问题1、首页项目填写不全2、诊断：中医，病名未与现代接轨；证型概念不清；忽视次病诊断。西医，不规范（如慢性肾功能不全不分期、高血压不分级，1、2、3级诊断排序不当等）修正、补充诊断不到位，导致入出院、首页与入院记录不符。3、未书写再次入院记录4、主诉提炼不到位5、四诊采集不全面、无重点、缺乏针对性6、健康宣教概念不清，缺乏针对性三、病历书写中的常见问题7、体格检查：流水账，重点不突出，专业术语不规范、专科检查不专业，对存在纠纷风险的病变不记载或描述马虎。8、中医基础差，中医疗效得不到保证。9、中医非药物疗法运用不足，中医特色发挥不够。10、诊疗常规执行不到位，必要检查缺如，疗效评价不客观。11、不辨证使用中成药，存在廉洁风险12、查房走过场、记录马虎、病历复制现象普遍存在。13、存在跨科收治现象，医疗质量难以保证。14、会诊制度、疑难病讨论等制度执行不到位，误治风险大。15、沟通制度执行不到位，存在医疗纠纷隐患。四、如何提升中医病历质量1、切实履行各级医师职责：持续开展18项医疗核心制度培训、考核；完善院内职称聘用机制：把各级医师职责、核心制度等考试列入聘用必备条件。2、营造医院学习氛围：强化三基培训，持续开展西学中，建立健全师承制。开展说课比赛、中医示范查房、疑难病讨论观摩。四、如何提升中医病历质量3、完善三级质控网络，一级质控（病区）要点：医护联合查房、上级医师及科主任工作计划要求，把病历质控作为日常工作；要点：定期召开质控会，查摆问题，提出整改建议；三级质控（院级层面）：医院医疗质量管理委员会，下设医院质控办，病历展览、建立病历集中点评制度、建立完善的病历质控考核标准，动态进行运行和归档病历检查。4、建立集体沟通制度，开展沟通比赛。5、完善健教方案，开展健教、入出院宣教评比。Thanksforyourlistening