颅内静脉窦血栓形成的影像学表现1

颅内静脉窦血栓形成的影像学表现牡丹江医学院红旗医院医学影像科胡明成颅内静脉窦---内容•解剖•正常影像学表现•血栓形成概述•血栓形成临床表现•血栓形成影像学表现•典型病理赏析•影像学检查方法选择上矢状窦下矢状窦岩上窦、岩下窦海绵窦直窦侧窦（横窦、乙状窦）窦汇-脑静脉窦（硬脑膜窦)颅内静脉窦解剖---组成上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦颈内静脉颅内静脉窦解剖---组成海绵窦A.上矢状窦B.大脑大静脉(Galen静脉)C.眼静脉D.面静脉E.海绵窦F.下岩窦G.颈静脉H.乙状窦I.上岩窦J.橫窦K.直窦L.下矢状窦颅内静脉窦解剖---引流颅内静脉窦解剖---引流•脑静脉上矢状窦窦汇横窦乙状窦下矢状窦直窦颈内静脉•眼静脉海绵窦岩上窦岩下窦颅内静脉窦解剖---特点•不与动脉伴行•无静脉瓣•吻合支丰富•静脉压与颅内压接近•变异多颅内静脉窦正常影像学表现---检查技术•CT:–平扫CT–增强CT–CTV•MRI:–平扫MRI–增强MRI–MRV）•DSA:脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow).frontopolarveins[1],anteriorfrontalveins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe´vein[7].绿色：上矢状窦浅蓝：下矢状窦暗紫：直窦橙色：窦汇深蓝：横窦黄色：乙状窦淡紫：颈静脉及球部颅内静脉窦正常影像学表现---增强MRV由大脑半球引流至上矢状窦的静脉：1.额极静脉2.前额静脉3.后额静脉4.上吻合静脉（Trolard静脉）5.前壁静脉颅内静脉窦正常影像学表现---增强MRV6.大脑中浅静脉---蝶顶窦和海绵窦7.下吻合静脉（Labbe静脉）---横窦颅内静脉窦正常影像学表现---增强MRV颅内静脉窦正常影像学表现---MRV1．上矢状窦2．下矢状寞3．直寞4．窦汇5．横窦6．乙状窦7．枕窦8．大脑大静脉9．基底静脉10．大脑内静脉11．隔静脉12．丘纹静脉13大脑上吻合静脉14．大脑中浅静脉15．Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16．海绵窦17．斜坡静脉丛18．岩上空19．岩下窦20.蝶顶窦颅内静脉窦正常影像学表现---DSA•优势侧横窦以右侧居多•双侧形成的静脉窦,均可以不对称发育,一侧可以发育差或完全不发育;•绝大部分颅内静脉血经右侧横窦→乙状窦→颈内静脉回流颅内静脉窦正常影像学表现---变异•上矢状窦及乙状窦-横窦变异-单侧横窦细小-横窦与上矢状窦之间有交通支-矢状窦偏离中线颅内静脉窦正常影像学表现---变异•乙状窦-横窦变异—左侧横窦细小—上矢状窦主要汇入右侧横窦—致右侧横窦粗大颅内静脉窦正常影像学表现---变异•上矢状窦变异―上矢状窦后部右偏―右侧横窦细小―左侧横窦近段缺如―左侧乙状窦及颈内静脉细小颅内静脉窦正常影像学表现---变异•静脉窦内蛛网膜颗粒颅内静脉窦正常影像学表现---变异•永存镰窦：―连接大脑大静脉---上矢状窦后份之间的硬脑膜静脉通道。―正常情况下出生后即闭合。颅内静脉窦正常影像学表现---变异•炎症型：主要见于乙状窦和海绵窦•非炎症型：主要见于上矢状窦和横窦颅内静脉窦血栓概述---分型•横窦血栓形成---86％•上矢状窦血栓形成---62％•直窦血栓形成---18％•脑浅部静脉血栓形成---17％•颈内静脉血栓形成---12％•Galen静脉及脑内静脉血栓形成---11％颅内静脉窦血栓概述---发生率颅内静脉窦血栓概述---病因CVST是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们对CVST有了新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都可引起CVST或成为CVST的促发因素.1.先天性因素：包括凝血酶缺乏症、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症、LeidenV因子突变、血栓素基因突变等。2.感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。3.免疫性疾病：系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿，肉状瘤病和Behcet’s病、溃疡性结肠炎和克隆病等。4.获得性易形成血栓状态：包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、妊娠和产褥期。颅内静脉窦血栓概述---病因5.血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性或获得性凝血机制障碍等。6.药物：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等7.外伤和机械性操作：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈静脉导管操作等等。8其它：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶性肿瘤等均可引起或促发CVST。约15%的CVST病例病因未明（20-25%）。NagarajaD,etal.JNeurolSci.2008；272(1-2):43-47.•脑静脉血回流受阻血液淤积于静脉系统和毛细血管内局部脑组织肿胀神经细胞变性、坏死静脉性脑梗塞出血颅内压增高•脑脊液吸收障碍阻断蛛网膜颗粒吸收脑脊液吸收障碍颅内压增高颅内静脉窦血栓概述---病理机制颅内静脉窦血栓概述---病理•大体：–静脉和/或静脉---窦新鲜或陈旧血栓–可继发---静脉性脑梗死、脑水肿出血性脑梗死•结局：–静脉出血性梗死累及皮层和邻近的白质—SAH—硬膜下或颅内血肿颅内静脉窦血栓---临床表现最常见的症状和体征依次为：•头痛（80-90%）•癫痫发作（40%）•局灶性神经功能缺损•意识障碍•视神经乳头水肿等颅内静脉窦血栓---临床表现不同静脉窦闭塞临床表现:•海绵窦：多为炎症性血栓–Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ对脑神经麻痹–视力下降、眼睑、结膜水肿、眼球突出颅内静脉窦血栓---临床表现•上矢状窦：多为非炎症性血栓–额顶部头皮静脉怒张–不同程度的意识障碍–癫痫发作、运动障碍–括约肌功能障碍。颅内静脉窦血栓---临床表现横窦、乙状窦：主要由乳突炎中耳炎并发如血栓扩展到颈静脉，出现舌咽N、迷走N、副N变化单侧者可无症状（奎克试验阳性）颅内静脉窦血栓---临床表现•直窦：病情严重–引起大脑大V血流阻滞，出现意识不清肢体强直、抽搐、多动–脑内可能发生大量出血流入脑室呈血性脑脊液，有时出现去大脑强直•直接征象：–CT平扫：静脉窦高密度征（denseveinsign）皮层或深部静脉高密度带征（cordsign）–CT增强：脑静脉和静脉窦充盈缺损呈“δ”征空三角征(25~30%)–CTV：病变脑静脉和静脉窦充盈缺损或狭窄闭塞颅内静脉窦血栓影像学表现---CT•间接接征象：–弥漫性或局限性脑肿胀–静脉性脑梗死(50%)–脑深部静脉或浅静脉扩张,侧枝循环形成–灰质强化增加–天幕强化明显–蛛网膜下腔出血颅内静脉窦血栓影像学表现---CT颅内静脉窦血栓影像学表现---CT•CT平扫：–急性和亚急性期约1/4呈高密度的条索状征及三角征–慢性期呈低密度条索状征三角征高密度征颅内静脉窦血栓影像学表现---CT条索征•条索状征–平扫见于皮层静脉直窦Galen静脉等部位高密度Cordsign•CT增强：–血栓部分不强化三角征（δ征）或条样充盈缺损（扫描与静脉窦平行）–闭塞静脉、静脉窦区的脑皮层明显强化颅内静脉窦血栓影像学表现---CT三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角形影，阳性率为70%三角征(空delta征)•CT平扫及增强：上矢状窦血栓并梗死和出血颅内静脉窦血栓影像学表现---CT三角征（δ征）2020/4/1744•静脉窦血栓伴脑出血颅内静脉窦血栓影像学表现---CT颅内静脉窦血栓影像学表现---MR•平扫：静脉窦流空信号消失急性期（1周内）：T1、T2等信号亚急性期（1-2周）：T1、T2高信号慢性期（2周以上）：T1、T2低信号•增强：三角征或条样充盈缺损（急性期和慢性期）•MRV：静脉窦充盈缺损或不显示临近可能见扩张静脉•上矢状窦急性血栓颅内静脉窦血栓影像学表现---MR•左侧乙状窦急性血栓—平扫：静脉窦流空信号消失急性期：T1、T2等信号•右侧横窦亚急性血栓颅内静脉窦血栓影像学表现---MR—平扫：静脉窦流空信号消失亚急性期：T1、T2高信号•左侧横窦亚急性血栓静脉窦血栓伴脑出血颅内静脉窦血栓影像学表现---MR—平扫：静脉窦流空信号消失亚急性期：T1、T2高信号右侧横窦及乙状窦亚急性血栓并脑出血性梗死颅内静脉窦血栓影像学表现---MR—平扫：静脉窦流空信号消失亚急性期：T1、T2高信号•上矢状窦亚急性血栓平扫增强MR：上矢状窦血栓颅内静脉窦血栓影像学表现---MR—增强：三角征或条样充盈缺损（急性期和慢性期）颅内静脉窦血栓影像学表现---MR—MRV：•受累静脉窦闭塞、狭窄、充盈缺损•临近可能见扩张静脉脑表面及深部静脉扩张静脉血瘀滞侧支循环形成颅内静脉窦血栓影像学表现---MR—MRV：•受累静脉窦闭塞、狭窄、充盈缺损颅内静脉窦血栓影像学表现---MR•上矢状窦亚急性血栓（T1、T2、MRV）颅内静脉窦血栓影像学表现---MR•左侧乙状窦急性血栓颅内静脉窦血栓影像学表现---静脉性脑梗死和出血•静脉性脑梗死位于血栓附近•与动脉性梗死MR表现类似•增强扫描可强化•梗死区呈低灌注•约1/3静脉窦血栓可合并出血•静脉性脑梗死区域:–多发生皮层、皮层下、深部灰质核团–很少在白质–病变可单发或多发、范围大小不一形态不规，呈片状或脑回状(动脉梗死:呈扇形、三角形)•上矢状窦血栓所致脑梗死:多见额、顶、枕叶•横窦、乙状窦闭塞致脑梗死:多在颞叶和小脑•直窦血栓致脑梗死:多见双侧基底节、丘脑脑干对称性病变•颅内静脉窦血栓影像学表现---静脉性脑梗死特点上矢状窦亚急性血栓并双侧静脉性脑梗死颅内静脉窦血栓影像学表现---静脉性脑梗死和出血颅内静脉窦血栓影像学表现---静脉性脑梗死和出血•上矢状窦血栓---顶枕叶•左侧乙状窦静脉血栓---颞叶颅内静脉窦血栓影像学表现---静脉性脑梗死和出血静脉窦血栓伴脑出血•右侧横窦及乙状窦亚急性血栓并脑出血性梗死---颞叶颅内静脉窦血栓影像学表现---静脉性脑梗死和出血颅内静脉窦血栓影像学表现---静脉性脑梗死和出血•上矢状窦、双侧乙状窦---小脑直窦静脉血栓---双侧基底节丘脑脑干对称性病变•患者，女,32岁,头痛半月颅内静脉窦血栓影像学表现---DSA•直接征象:―病变静脉窦不显影充盈缺损或显影不均（雪花征）•间接征象:―是侧支循环扩张或迂曲―闭塞部位血液逆流―动静脉循环时间延长(排空延迟)•增强MR和DSA：上矢状窦血栓颅内静脉窦血栓影像学表现---DSA•脑小静脉呈雪花样扩张颅内静脉窦血栓影像学表现---DSA•MRV和DSA：右侧横窦血栓颅内静脉窦血栓影像学表现---DSA颅内静脉窦血栓---典型病理赏析•患者，女，31岁•剖腹产后2天•右侧肢体活动不利伴抽搐上矢状窦部分静脉血栓—病理一颅内静脉窦血栓---典型病理赏析•患者，女，49岁•右下肢抽搐3天•糖尿病史5年上矢状窦静脉血栓—病理二颅内静脉窦血栓---典型病理赏析•患者，女，31岁•产后9天，言语不利•右上肢不自主运动—病理三左侧乙状窦静脉血栓颅内静脉窦血栓---典型病理赏析•患者，男，37岁•头痛、呕吐5天—病理四上矢状窦、右侧乙状窦血栓横窦•患者，女，57岁•右侧肢体抽搐4天•右侧肢体偏瘫伴意识不清3天—病理五上矢状窦血栓伴双顶叶脑出血颅内静脉窦血栓---典型病理赏