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浙江省体弱儿综合管理浙江大学附属儿童医院邵洁Containscopyright-protectedmaterial!体弱儿是指由于先天不足或后天反复疾病困扰而使生长明显受到影响的儿童。目前国内外对体弱儿没有明确的定义，各地的体弱儿涵盖的对象都不一样体弱儿的定义？体弱儿的范围-管理对象目前浙江省的体弱儿管理对象：主要包括活动性营养性维生素D缺乏性佝偻病、中度及以上营养不良、早产儿、低出生体重儿、单纯性肥胖、中度及以上贫血服务人群：0-3岁婴幼儿正在修订的全国儿童保健技术规范：高危儿管理（包括早产儿、低出生体重儿）常见疾病的防治（疾病综合管理和营养缺乏性疾病防治）管理目标和考核指标降低儿童常见病、多发病患病率；降低5岁以下儿童死亡率，提高儿童整体健康水平降低儿童发育行为问题和残疾（如智能低下、脑性瘫痪、感知觉障碍、学习困难和行为问题等）的发生率，提高儿童保健质量，提高人口素质，促进儿童体格、运动、语言、认知和社会情绪全面发展的目的。考核指标筛查率、建档管理率分级管理、转诊、转归和结案疾病患病率血红蛋白筛查率健康宣教普及率数据来源：2008-2009年全省9个地市的体弱儿管理报表（宁波、杭州、温州、湖州、衢州、绍兴、嘉兴、舟山、丽水）管理对象：0~3岁婴幼儿主要为：早产或低出生体重儿、中度以上贫血、中度以上营养不良、活动期佝偻病、单纯性肥胖、生长迟缓等疾病，各个地区之间的管理病种存在一定的差异诊断依据：主要参照我省制订的“体弱儿管理填写说明”中有关疾病诊断标准浙江省体弱儿管理现状管理方案：根据疾病分类不同制订相应的防治方案，给予药物治疗、营养指导等针对性干预措施，定期随访，增加至1次/月如病情无明显好转，及时转送上级医疗保健单位做进一步诊断与治疗。疾病达到好转或痊愈水平即给予结案，转入正常儿童系统管理。管理考核指标：管理方案、工作规范和技术规范分级管理、逐级培训、考核制度定期总结、发现问题并提出改进措施浙江省体弱儿管理现状浙江省2008-2009年体弱儿发生情况年度早产及低出生体重营养不良中重度贫血佝偻病肥胖低体重消瘦生长迟缓2008年1.17%0.80%0.42%1.11%2.12%0.78%0.19%0.35%2009年1.05%0.65%0.36%0.88%2.21%0.56%0.23%0.60%p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.05p0.050.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%早产及低出生体重营养不良肥胖佝偻病中重度贫血低体重消瘦生长迟缓2008年2009年各疾病管理情况中重度贫血、营养性维生素D缺乏性佝偻病：全省9个地区均纳入早产儿、低出生体重儿：湖州、绍兴、温州、嘉兴、舟山、丽水单纯性肥胖：杭州、宁波、湖州、衢州营养不良作为监测指标：杭州、绍兴、舟山、嘉兴低体重、消瘦、生长迟缓三项作为监测指标宁波、衢州低体重、消瘦或消瘦、生长迟缓作为监测指标湖州、丽水及温州患病率分析各地区佝偻病的患病率存在显著的差别从0.6%到2.2%不等，各地区均存在显著性差异（P0.05）因区域（地域、文化、工业发展、经济等）因素？监测诊断的手段和标准不一？中重度贫血的患病率(9地区）:2008年0.16%~1.02%？2009年0.15~0.81%？2004年中国7个月~7岁儿童IDA调查:IDA婴儿20.5%,幼儿7.8%血红蛋白检测率？贫血患病率：指当年通过血色素检查后确定的贫血患儿数与进行了血色素检测的儿童数之比。计算方法：贫血患病率（%）=贫血患儿数/进行了血色素检测的儿童数×100％。患病率分析早产及低出生体重儿的患病率:2008年浙江省6个地区1.17%2009年浙江省6个地区1.05%2006-2008年，美国的早产儿发生率为12%左右，我国2003-2004年早产儿的发生率为7.8%低体重、消瘦、生长迟缓患病率：低体重（0.78%~0.56%）消瘦（0.19%~0.23%）生长迟缓（0.35%~0.60%）营养不良患病率：0.80%~0.65%患病率分析监测指标计算：按年龄别体重低于中位数-2SD的儿童数中、重度低体重患病率（%）=——————————————————x100%体检中3岁以下儿童总数按年龄别身高低于中位数-2SD的儿童数中、重度生长迟缓患病率（%）=——————————————————X100%体检中3岁以下儿童总数按身高别体重低于中位数-2SD的儿童数中、重度消瘦患病率（%）=——————————————————X100%体检中3岁以下儿童总数体弱儿管理要点（体检）首次体检问诊病史：出生史：母亲妊娠情况、孕周、出生体重，孕周与出生体重的关系、胎位家族史：家庭成员的身高和生长类型、家族遗传史疾病史：反复呼吸道感染、消化道感染史、泌尿系感染神经系统疾病消化系统疾病：功能性或器质性疾病过敏性疾病先天性遗传代谢病喂养史和观察：常规生长发育监测－生长曲线图喂养史：营养、喂养行为评估体弱儿管理要点（体检）首次体检问诊营养和喂养史：6月龄婴儿喂养方式，婴儿后期奶量，辅食添加情况，断奶时间、大小便情况等。生长发育史：小儿神经心理、行为精神发育情况（6岁儿童按四个能区，学龄儿童按学习成就与在校表现）。生活习惯：二便情况（大便控制或定时月龄，大便性状，如厕训练，小便控制年龄），进食习惯（6月龄餐次安排），睡眠情况（独立睡年龄，睡眠时间：小时/日、小时/夜）。进食技能：用勺喂食物月龄，抓食物月龄，用杯喝奶年龄，独立进食年龄：用勺、筷）。体检评价内容体格发育测量体格指标:体重、身长/身高、头围评价发育水平生长速度匀称性生长曲线图应用体弱儿管理重点全身各系统检查1.头面部：是否有特殊面容，有无血肿、唇裂、腭裂、口炎或鹅口疮。检查有无巩膜黄染、眼部异常；注意扁桃体大小，有无渗出物；注意出牙数。2.皮肤：有无黄疸、皮疹、硬肿等，颈部、腋下、腹股沟部、臀部、皮肤皱褶处有无潮红、糜烂。3．淋巴结：注意全身淋巴结是否增大、个数、质地、活动度等4．胸部：胸廓是否对称，有无畸形，检查有无心脏杂音，肺部呼吸音有无异常。5．腹部：检查有无脐疝，肝脾大小、有无包块、触痛等。6．四肢：是否对称，有无畸形。体弱儿体检全身各系统检查7．外生殖器和肛门：检查有无畸形，有无肛瘘，尿道下裂，隐睾等8.神经行为检查：早期发现运动功能及神经系统障碍，以免形成永久性损害。9．3岁以上每年至少一次眼保健；每年至少一次口腔保健。辅助检查：一般每年至少做血、尿、大便常规检查一次根据不同疾病的体弱儿，安排不同的实验室和辅助检查体弱儿体检随访体检问诊：重点在营养喂养史、生长发育史、生活习惯以及疾病等膳食和喂养日记观察膳食、喂养行为改善情况计算热卡摄体重、身长/高监测画生长曲线图观察生长速度有无疾病因素影响，如感染性疾病分析实验室检查结果，根据检查结果和以上随访结果修订干预方案根据疾病，预约下一次随访时间，如贫血，1~2周随访随访时间体重低下、消瘦、生长迟缓每月随访1次体重低下及消瘦经常规治疗后，按年龄的体重数值大于或等于同性别中位数减去2个标准差记分，连续3次随访结果正常，结案。连续三次随访结果无好转，在第三次复诊时开出转诊单转诊，转诊至上一级医疗保健机构进行诊治。生长迟缓应分析原因0-3岁儿童生长迟缓的原因通常为营养和疾病等因素影响。对可疑为疾病导致的生长迟缓，或经过预效果不明显的儿童，应及时转送到有条件的医疗机构进一步诊治。低体重、消瘦、生长迟缓的管理常见原因1.营养喂养问题-摄入不足：乳类比例不当（稀释、过浓）能量不足进食频繁2.先天性：早产、IUGR、染色体疾病、复杂综合征3.慢性疾病：先天性心脏病消化道疾病：胃食道反流、巨结肠感染性疾病：结核神经系统疾病：脑瘫4.食物过敏性：结肠病或麦麸肠病5.体质性发育延迟6.家族性矮小7.内分泌性生长不足生长曲线的评估遗传或内分泌近期营养不良慢性营养不良或生长迟缓喂养行为的评估胃口口腔运动功能孩子是否有吸吮、咀嚼和/吞咽的困难进食时间多长？35分钟？退避的进食行为孩子进食时是否有以下行为：推开食物、把头转开、闭上嘴、恶心、吐出食物、扔掉食物、哭泣母亲喂养时的焦虑情绪母亲是否常认为孩子没吃够？喂养时间很随意还是非常严格？对拒绝进食时的反应如孩子吃得很少，你是否继续要孩子吃？或以后（1小时左右）再喂？或孩子想吃时再提供食物？实验室检查基础的实验室检查：血常规、尿常规、大便常规生化测定：血清镁、磷、钙，铁蛋白，可能的话测定维生素D，血锌）甲状腺功能（T3T4TSH），PKUIGF-I,IGFBP-3(有条件的话）血生化（包括肝、肾功能、电解质和血脂等）空腹血糖代谢病检查：血气电解质、血氨、血乳酸、尿酸、MS/MS染色体核型检查或其他特殊检测营养性维生素D缺乏性佝偻病的管理诊断病史中高危因素：母孕期维生素D不足（慢性肝肾疾病、腹泻）早产母乳喂养或有喂养不当、缺少户外活动、疾病未及时添加维生素D有佝偻病症状和骨骼体征结合血生化及X线改变做出正确诊断。佝偻病早期血清25-(OH)D3即明显降低，维生素D3治疗时则升高，是最可靠的诊断指标。血清碱性磷酸酶浓度受众多因素如低蛋白血症和锌缺乏等影响，因此该值不作为判断维生素D营养状况的指标。血生化与骨骼X线是诊断的“金标准”诊断、哪一期、是否需治疗营养性维生素D缺乏性佝偻病的分期（一）初期多见于3~6个月以内的小婴儿。主要表现为神经兴奋性增高易激惹、烦闹、汗多骨骼改变不明显，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊，血清25-(OH)D3下降，PTH升高，血钙浓度正常或稍低，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。（二）活动期（激期）主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。骨骼病变：头部、胸部、四肢、脊柱血清25-(OH)D3下降，血清钙降低，血磷明显下降X线长骨片显示：骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变；骨骺软骨带增宽（2mm）；骨质疏松，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折营养性维生素D缺乏性佝偻病的分期（三）恢复期经治疗症状、体征逐渐消失，血生化及骨骺X线影像逐渐恢复正常血钙、磷逐步恢复正常碱性磷酸酶约1~2个月恢复正常治疗2~3周后骨骼X线有所改善（四）后遗症期重症患儿遗留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍多见于2周岁后的儿童无任何临床症状血生化正常X线：骨骼干骺端病变消失佝偻病的随访和治疗随访时间：每月一次，严重者可2~3周随访，随后1次/月治疗目的：控制活动期，防止骨骼畸形。原则：以口服为主。一般剂量：维生素D350~100μg(2000~4000IU)/日或1,25-(OH)2D30.5~2.0μg/日，1月后改为维生素D预防量(每日400IU/日或10μg)。注意加强营养，保证足够奶量，及时添加转乳期食品佝偻病治疗维生素D制剂大剂量治疗与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果严格掌握适应症：重症佝偻病有并发症或无法口服大剂量疗法：一次肌注维生素D320~30万IU，3个月后口服预防量注意监测血清维生素D、钙、磷浓度治疗一月后应复查效果，注意与抗D佝偻病鉴别预防确保每日获得维生素D400IU是治疗和预防的关键围生期：孕妇多做户外运动，饮食富含维生素D、钙、磷和蛋白质等营养物质孕末期适量补充维生素D（800IU/日）婴幼儿期：日光浴和适量的维生素D早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D800IU/日,3个月后改为预防量400IU/日足月儿生后2周补充维生素D400IU/日；均补充至2周岁。鉴别诊断与佝偻病体征鉴别：粘多糖病：粘多糖代谢异常，多器官受累，多发性骨发育不全：头型异常、脊柱畸形、胸廓扁平；骨骼变化、尿粘多糖测定软骨营养不良：遗传性软骨发育障碍。四肢短、头大、腰椎前突、臀部后凸脑积水：头围、前囟进行性增大，骨缝分离、两眼“落日状”低血磷抗维生素D佝偻病性连锁遗传常染色体隐性或显性发生在1岁以后，2~3岁仍有活动性佝偻病表现。鉴别诊断远端肾