第九章--脏腑辨证

第九章脏腑辨证脏腑辨证，是指在认识脏腑生理功能和病理变化的基础上，将四诊所获得的临床资料进行综合分析，以判断疾病所在脏腑部位及其病性的一种辨证方法。包括脏病辨证、腑病辨证、脏腑兼证辨证。第一节辨心病证候心---血脉心痛，脉结代，心悸，怔忡神明失眠多梦，健忘，心烦，狂躁，昏谵汗液汗出异常面面色异常舌口舌生疮小肠---泌别清浊尿短赤涩痛，尿血1、生理病理2、证候分类与发病特点（2）实证心脉痹阻（寒痰瘀郁）瘀阻心窍痰迷心窍心火亢胜偏热痰火扰心1纯里证,多内伤2虚有阴阳气血,实有寒火痰瘀(1)虚证心血虚心阴虚心气、阳虚证心阳暴脱偏热偏寒偏热偏寒一、心血虚证【概念】心血不足，心失濡养的证候。【临床表现】心悸怔忡，失眠多梦，健忘，眩晕，面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细无力。【证候分析】脾胃肾失血久病劳神化源耗血心血【辨证要点】心悸怔忡，失眠多梦，健忘+血虚见症心血不足，心失所养，心动失常——心悸怔忡血不养心，心神不宁——失眠多梦血虚不能上荣头面——头晕、健忘、面色淡白或萎黄、唇舌色淡不能充盈脉道——脉象细弱。治法：养血安神；处方：圣愈汤加减《医宗金鉴》四物汤+人参，黄芪二、心阴虚证【基本概念】心阴亏虚，虚热内扰之证候。【临床表现】心悸怔忡，心烦，失眠多梦，五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数。【证候分析】思虑劳神太过，暗耗心阴温热火邪，伤及心阴久病耗伤阴液肝肾等脏阴亏，累及于心心阴不足，心失所养，心动失常——心悸怔忡阴虚心神失养，且虚热扰心，心神不安——心烦、失眠多梦阴不制阳，虚热内生——五心烦热，潮热，盗汗，颧红舌红少苔脉细数——阴虚内热之象。【辨证要点】以心悸心烦、失眠多梦+阴虚见症心阴不足，心失所养，心动失常——心悸怔忡阴虚心神失养，且虚热扰心，心神不安——心烦、失眠多梦阴不制阳，虚热内生——五心烦热，潮热，盗汗，颧红舌红少苔脉细数——阴虚内热之象。【辨证要点】以心悸心烦、失眠多梦+阴虚见症治法：滋阴安神处方：天王补心丹加减附：心血虚与心阴虚二证鉴别相同点：二证均属心之阴血不足，故均以心悸失眠为主症。不同点：心血虚尚有血虚不荣而致的面唇、爪甲及舌质的淡白。心阴虚常有阴虚而生内热的烦热，颧红盗汗，舌红少津，脉数等症状。三、心气虚证【基本概念】心气不足，鼓动乏力的证候。【临床表现】心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，动则诸症加剧，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。【证候分析】素体虚弱久病失养劳倦过度先天禀赋不足年老脏气虚衰心气不足，鼓动乏力，心动失常——心悸怔忡心居胸中，心气亏虚，胸中宗气运转无力——胸闷气短心神失养——神疲乏力动则气耗——活动劳累之后诸症加剧汗为心液，心气虚，卫表不固——自汗气虚运血无力，气血不充——面色淡白、舌淡苔白、脉弱。【辨证要点】心悸+气虚见症治法：补益心气；处方：养心汤加减《证治准绳》四、心阳虚证【基本概念】心阳虚衰，温运无力，虚寒内生之证候。心悸怔忡，心胸憋闷，或心痛，气短自汗，神疲乏力畏寒肢冷，色白光白，面唇青紫，舌淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱或结代。【临床表现】【证候分析】心阳不振，鼓动无力，心动失常——心悸怔忡胸阳不振，阳虚则寒凝，寒凝则经脉不通——轻则胸闷气短，重则心痛心阳虚衰，卫外不固——自汗阳气亏虚，形体失于温煦——畏寒肢冷心阳虚不能运血上荣——故面色白光白阳虚温运乏力，寒凝血瘀——面唇青紫，舌紫暗阳虚寒盛之象，脉气不相接续——脉结、代阳虚寒盛水湿不化——舌淡胖，苔白滑本证多由心气虚进一步发展致阳虚寒生所致。【辨证要点】心悸怔忡、胸闷或心痛+阳虚见症治法：温通心阳；处方：保元汤加减《博爱心鉴》肉桂，人参，黄芪，生姜，甘草五、心阳虚脱证【基本概念】心阳衰极，阳气欲脱之危重证候。在心阳虚证表现的基础上，更见突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，或心悸、心胸剧痛，甚或神志模糊，昏迷不醒，口唇青紫，舌淡或淡紫，脉微细欲绝。【临床表现】【证候分析】心阳虚衰，寒凝经脉，心脉痹阻不通——胸痛暴作，痛势剧烈，口唇青紫阳气衰亡，津随气泄——冷汗淋漓不能温煦肢体——四肢厥冷血不上荣——面色苍白，舌淡或淡紫阳气暴脱，宗气大泄，不能助肺以行呼吸——呼吸微弱阳气外脱，心神失养，神散不收——神志模糊或昏迷脉微细欲绝——阳气外亡之征。多在心阳虚衰或心脉痹阻的基础上致暴脱亡阳【辨证要点】心悸、胸痛+冷汗、肢厥、脉微见症。或以心胸憋闷疼痛+亡阳见症。治法：益气回阳，救逆固脱；处方：参附汤或独参汤加减证候相同点不同点心气虚心悸怔忡，胸闷气短，活动后加重，自汗面色淡白或，舌淡苔白，脉虚心阳虚畏寒肢冷，心痛，面色，舌淡胖苔白滑，脉微细心阳暴脱突然冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷。（舌质淡紫青滑，脉微细欲绝）附：心气虚、心阳虚、心阳暴脱三证的鉴别心气虚，心阳虚，心阳暴脱三证鉴别表六、心火亢盛证【基本概念】心火炽盛，热扰心神，迫血妄行，上炎口舌，热邪下移之证候。【临床表现】心烦失眠，面赤口渴，尿黄便结，或生舌疮，腐烂疼痛，或吐血、衄血，或小便赤、涩、灼、痛，甚或狂躁，神昏谵语。舌尖红绛，苔黄，脉数有力。原地不动心烦失眠舌红苔黄小便黄脉数有力上炎下移口舌生疮小便灼热疼痛＋＋【证候分析】感受火热之邪情志抑郁，气郁化火嗜食辛辣刺激、温补之品，肥腻厚味，久蕴化热生火心主神明，火热内炽，扰乱心神——发热，心烦失眠，热扰心神证或热闭心神证——甚或狂躁，神昏谵语火邪伤津——口渴、尿黄、便结心之华在面开窍于舌，火热循经上炎——面赤、口舌生疮、腐烂疼痛心热下移小肠——小便赤、涩、灼、痛热伤血络，迫血妄行——吐血、衄血舌尖红绛，苔黄，脉数有力——火热内盛之象。【辨证要点】发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤+实火症状。治法：清心泻火处方：导赤散《小儿药证直诀》或三黄泻心汤《金匮要略》七、心脉痹阻证【基本概念】瘀血、痰浊、寒凝、气滞等阻痹心脉，不通则痛之证候。心悸怔忡---心阳不振，鼓动无力心胸憋闷疼痛，痛引肩背，时发时止---气滞血瘀若：刺痛，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩---瘀闷痛，体倦肢重，舌苔白腻，脉沉滑---痰剧痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉沉紧---寒胀痛，与精神因素有关，脉弦---气（郁）【临床表现】【证候分析】正气先虚，心阳不振情志抑郁，气滞血瘀外感寒邪，寒客心脉多食肥甘厚腻，痰浊凝聚，痹阻心脉心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止为。心阳不振，失于温养，或瘀血内阻，心动失常——心悸怔忡阳气不宣，血行无力，心脉阻滞不通——心胸憋闷疼痛手少阴心经横出腋下，循肩臂而行——痛引肩背或内臂多属本虚标实按其病因分为瘀阻心脉、痰阻心脉、寒凝心脉、气滞心脉等证瘀阻心脉——刺痛为特点，伴见舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代。痰阻心脉——闷痛为特点，伴见体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑。寒凝心脉——痛势剧烈，突然发作，得温痛减为特点，伴见畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。气滞心脉——胀痛为特点，其发作往往与情志因素有关，伴见胁胀，善太息，脉弦。【辨证要点】以心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止为辨证要点。致痛原因有别，应分辨疼痛特点及兼症以审证求因。【辨证要点】以心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止为辨证要点。致痛原因有别，应分辨疼痛特点及兼症以审证求因。治法：化瘀散结，宣痹通阳；处方：血府逐瘀汤（《医林改错》）栝楼薤白半夏汤（《金匮要略》）当归四逆汤（《伤寒论》）柴胡疏肝散（《景岳全书》八、痰蒙心神证（痰迷心窍/包证）【基本概念】痰浊蒙蔽心神，以神志失常为主之证候。【临床表现】神识痴呆，精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，举止失常；或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣；意识模糊，甚则昏不知人，或面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻，脉滑。【证候分析】湿浊酿痰，阻遏气机情志不遂，气郁生痰，痰浊内盛，夹肝风内扰，痰蒙心神【辨证要点】以神志异常（抑郁、错乱、痴呆、昏迷）+痰浊内盛见症。九、痰火扰神（心）证/痰火闭窍证【基本概念】火热痰浊互结，扰闭心神，以神志失常及痰热症状为主之证候。【证候分析】痰火扰神证有外感和内伤之分外感邪热(温热、湿热)，炼津为痰精神刺激，思虑动怒，气郁化火，灼津为痰——痰火扰乱心神邪热内炽——发热气粗，面红目赤，热灼津伤——便秘尿黄痰火扰乱或蒙闭心神——躁狂，谵语邪热灼津，痰阻气道——胸闷，痰黄稠或喉间痰鸣外感热病狂证痰火闭神证——胡言乱语，哭笑无常，不避亲疏。火属阳，阳主动——狂躁妄动，打人毁物，力逾常人。舌红苔黄腻，脉滑数——痰火内盛之征。内伤杂病【辨证要点】外感病以高热、痰盛、神昏；内伤病以心烦、失眠、神志狂乱为辨证要点。附：痰火扰神与痰迷心窍两证之鉴别相同点:均有神志异常及痰浊内盛的症状。不同点：痰迷心窍无火热之证候，以神志昏蒙、淡漠、抑郁、痴呆等相对静止的症状为特征，属阴证；痰火扰神则火热证候明显，以躁狂谵妄、面赤、发热等燥热的症状为特征，属阳证。十、瘀阻脑络证【基本概念】瘀血犯头，阻滞脑络，以头痛、头晕及瘀血为主所表现的证候。头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如针刺，或心悸，失眠健忘，或头部外伤后昏不知人，面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。【临床表现】【证候分析】头部外伤久痛入络——瘀血内停，阻塞脑络瘀血阻滞脑脉，不通则痛——头痛如针刺，固定不移气血瘀阻，不能上荣，清窍失养——头晕时作瘀血不去，新血不生，心神失养——心悸，失眠，健忘外伤严重，脑神受损——昏不知人面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩——瘀血内阻之征。【辨证要点】以头痛刺痛不移、头晕+瘀血见症第二节辨肺病证候生理肺--宣发、肃降，调水道；鼻；主音病理肺--咳嗽、气喘、胸痛、咯血等肺气虚证、肺阴虚证、风寒犯肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证、寒痰阻肺证、饮停胸胁证、风水相搏证等。肺病常见证候一、肺气虚证【基本概念】肺气虚证是指肺气亏虚，卫表不固，宣降失职所表现的证候。【临床表现】咳喘无力，气短不足以息，动则益甚，咯痰清稀，面色淡白，声音低怯，神疲体倦，或自汗畏风，易于感冒，舌淡苔白，脉虚。【证候分析】久病咳喘，肺气耗伤脾气亏虚生化不足，母病及子久咳伤肺或脾胃虚弱肺气虚弱，宣降失权，气逆而向上——咳喘无力宗气不足——气短不足以息，动则益甚，声音低怯肺气亏虚，津液失布，聚而为痰，随肺气上逆——咯痰清稀肺气虚弱，卫表不固，腠理疏松——自汗畏风，易于感冒气虚——面色淡白，神疲体倦舌淡苔白，脉虚——肺气不足【辨证要点】久病咳喘、体弱病史咳喘无力、痰清稀+气虚见症治法：补益肺气处方：补肺汤二、肺阴虚证【基本概念】肺阴虚证是指肺阴不足，虚热内生所表现的证候。【临床表现】干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，甚痰中带血，口燥咽干，声音嘶哑，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数。【证候分析】燥热伤肺痨虫袭肺，耗伤肺阴热病后期，肺阴耗损素嗜烟酒、辛辣燥热之品久病咳喘，老年体弱，渐致肺阴亏虚肺主肃降，性喜清润，肺阴不足，虚热内生，肺为热蒸，气机上逆——咳嗽，且干咳痰少难咯甚则虚火灼伤肺络，络伤血溢——痰中带血阴津亏虚，不能上输以润咽喉——口燥咽干，声音嘶哑虚火内炽——五心烦热，午后潮热热扰营阴，迫津外泄——盗汗虚火上炎——颧红阴液亏虚，肌肤失养——形体消瘦舌红少苔，脉细数——阴虚【辨证要点】干咳，或痰少而粘+阴虚见症治法：滋阴润肺处方：百合固金汤《医方集解》沙参麦冬汤《温病条辨》三、风寒犯肺证【基本概念】风寒犯肺证是指风寒之邪袭表，肺卫失宣所表现的证候。【临床表现】咳嗽，气喘，咯痰色白而稀，微有恶寒发热，鼻塞流清涕，或身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。【证候分析】外感风寒，侵袭肺卫外感风寒肺失宣肺合皮毛，风寒之邪外袭肌表，致肺气失宣而上逆——咳嗽，气喘津液不布，聚为痰饮，且寒为阴邪——咯痰色白而稀寒邪外侵，损伤卫阳，肌表失于温煦——恶寒