肛周脓肿大病历

第1页入院病历姓名:性别:女年龄:32岁民族:汉婚况:已婚职业:居民出生地:常住地址:发病节气:霜降单位:病史陈述者:患者本人入院时间:2010年11月04日10时00分可靠程度:可靠病史采集时间:2010年11月04日10时30分主诉:肛门部红肿热痛20天。现病史:患者平素喜食辛辣之物，临厕久蹲努挣。20天前无明显诱因肛门部出现一包块，色红，肤温高，疼痛明显，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，后包块破溃见少量脓液溢出，脓液溢出后疼痛无缓解，自用“马应龙痔疮膏”外用后疼痛稍见缓解，偶见肛周有脓性分泌物。20天来上症反复发作，未行系统检查及治疗。今日为求彻底治疗到我科求治而收住。入院时症见：肛门后正中隐痛不适，偶见肛周有脓性分泌物，行走坐卧不便，无畏寒发热，无粘液脓血便，大便每日一行，质干，小便黄赤，饮食可，眠差。既往史:平素体健，否认结核、肝炎、伤寒等传染病史，否认手术、外伤、输血史及中毒史。预防接种史不详。过敏史:否认药物及食物过敏史。其它情况:出生于原籍，现居住在，近期未到过疫区。无特殊不良生活嗜好。22岁结婚，育有1子，配偶及子女体健，月经史：平素月经规律，123127752010-10-25，量中等，无臭味，无痛经。否认家族遗传病史。体格检查T：36.3℃P：78次/分R：18次/分Bp：110/75mmHg一般情况可，神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒张，胸廓正常，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常，心界正常，心率78次/分，节第2页律整齐,心音有力，未闻及杂音。腹部平软、左右对称，无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹及瘢痕，无局部隆起，腹壁松弛，无压痛，反跳痛及肌紧张，无液波震颤，未触及异常包块，肝脾未触及，胆囊无肿大，各输尿管点无压痛，肝胆区无叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，约4次/分，未闻及金属音及气过水声。脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。舌质红，舌苔黄腻，脉象弦滑。专科情况肛缘6点位可见约1X2cm大小的肿块突起，皮肤微红，触痛，质软，无波动感，肛内6点位齿线附近可触及一硬结，明显触压痛，可见少许黄色脓液溢出，肛内指诊未触及包块，肛内齿线上1、3、5、7、9、11点位各见1.5x1.5cm²大小痔核突起。辅助检查1、血液分析：RBC4.00×1012/L，HGB135g/L，WBC5.4×109/L，GRA67.0%，PLT191×109/L。血型：“A”型，Rh(+)；2、尿液分析：正常。3、感染两项：正常4、生化全套：谷丙转氨酶9IU/L，总胆固醇5.86mmol/L，甘油三脂1.91mmol/L低密度脂蛋白4.45mmol/L,尿素氮6.7mmol/L，氯115mmol/L，钙2.07mmol/L，磷0.78mmol/L，余项正常。5、心电图示：正常心电图。6、DR胸部正侧位片示：双肺纹理稍增多、紊乱，肺实质未见明显活动性病灶。心、膈未见明显异常X线征象。入院诊断：中医诊断：肛痈热毒炽盛西医诊断：1、肛周脓肿2、环状混合痔实习医生：住院医师：第3页主治医师：完成时间：2010年11月04日18时30分