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肺栓塞案例分享中日医院肺血管病多学科会诊平台——精彩病例荟萃病历资料•患者男，15岁，主因胸闷、气促10d，发热8d入院。•患者于入院前10d长跑后出现胸闷气促，无咳嗽、咳痰、发热等不适，持续3天，未重视。入院前8d，出现胸闷、气促伴发热，最高体温37.9℃，胸部CT未见明显异常，当地医院考虑“气管炎”，头孢类抗生素静点3天。•入院前5d，于上楼梯时再次出现胸闷气促，伴心悸、大汗、面色苍白，当地医院行心电图：窦性心动过速T波异常；心脏超声：右心扩大，二、三尖瓣微量反流，考虑“病毒性心肌炎不除外？”，予以控制心率治疗，症状无缓解。•入院前1d，于外院行CTPA示：双肺血管多发充盈缺损，提示：多发肺栓塞，累及左右肺动脉主干及其分支(见图1)；超声心动示：右心轻大肺动脉高压（轻度）。诊断为“急性肺栓塞”，转入我院急诊。•既往史、个人史无特殊。•家族史：其父亲、祖父、姑姑均曾患肺栓塞。•入院查体：体温37℃，脉搏127次／分，呼吸20次／分，血压117/82mmHg，鼻导管吸氧4L/min情况下，经皮SpO293%。口唇无发绀，颈静脉无怒张，呼吸规整，左肺呼吸音稍减低，双肺可闻及少量湿罗音，右肺可闻及胸膜摩擦音。心律整齐，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音及额外心音。双下肢无水肿，双下肢周径无差异。CTPACTPA治疗与病情变化：•入院后考虑急性肺栓塞（中危）诊断明确。予氧疗（文丘里面罩50%），应用依诺肝素8000iu（患者体重82Kg）q12h抗凝治疗，头孢西丁、阿奇霉素抗感染治疗，患者自觉胸闷气促症状缓解不明显。•第3d，患者在起床时突发憋喘、胸闷、气促，伴大汗、面色苍白，脉搏161次/分，呼吸40次/分，血压92/72mmHg，SPO288%，双肺呼吸音粗，SPO2波动于88%—92%。床旁心电图示：窦性心动过速，T波异常；•15岁男孩、家族性肺栓塞、充分抗凝治疗，症状不见好转，可能原因是：•a.抗凝剂量不足；•b.病情重，需要溶栓；•c.合并其他临床问题；•d.其他？还会有什么？治疗与病情变化：•考虑患者新发血栓形成，血栓负荷较重，予以尿激酶150万iu溶栓治疗。•患者易栓症相关检测回报：AT-III活性40%↓（参考值80-120%），PC81%（70-130%），PS72%（55-140%）；患者抗凝血酶III活性显著降低，结合其家族肺栓塞史，考虑患者遗传性抗凝血酶缺乏症可能性大。溶栓治疗后，改低分子肝素为新型口服抗凝药物利伐沙班20mgqd抗凝治疗。后重叠华法林联合应用，调整INR达标后停用利伐沙班。•经治疗后患者胸闷气促症状显著缓解，生命体征平稳。复查超声心动：估测肺动脉压正常，右室横径/左室横径=1.0，患者好转出院，目前随访中。该病例带给我们的启示：•抗凝血酶（AT-III）是凝血酶及因子XIa、Xa、IXa等含丝氨酸蛋白酶的抑制剂，它与凝血酶形成AT-III-凝血酶复合物而使酶失活，肝素可明显加速这一反应。目前认为蛋白C、蛋白S、AT-III缺乏及VLeiden因子突变是遗传性易栓症的主要影响因素。[i]临床上对于无其他明确病因的自发血栓栓塞症的患者，尤其是年轻患者，遗传性抗凝血酶缺乏等易栓因素需作为常规筛查指标。•i]AliN,AyyubM,KhanSA.HighprevalenceofproteinC,proteinS,antithrombindefiiency,andFactorVLeidenmutationasacauseofhereditarythrombophiliainpatientsofvenousthromboembolismandcerebrovascularaccident.PakJMedSci.2014;30(6):1323-1326.•普通肝素、低分子肝素均属于间接抗凝药物，其抗凝需要与体内AT-III结合才能发挥作用，但本患者AT-III显著降低，所以一开始使用低分子肝素抗凝效果较差，经积极溶栓并加用直接抗凝药物（新型口服抗凝药物）后，患者胸闷、气促症状显著好转，病情平稳。抗凝血酶缺乏时VTE的遗传性危险因素之一，其治疗策略与其他VTE患者也有所不同。该病例看似简单，但有几个治疗细节的变化是对传统抗凝策略的巨大挑战：（1）蛋白C，蛋白S，抗凝血酶（AT-III）的缺乏国人易栓症最常见的表现，这些缺陷的发生我们首先会考虑到和肺栓塞的发生相关，殊不知，低分子肝素和普通肝素是通过抗凝血酶起作用，抗凝血酶缺陷时肝素抗凝效果大打折扣，这便是本患者抗凝效果不佳的重要原因，更换治疗方案是在必然。（2）患者属于中高危肺栓塞，在肝素一类药物不能选择的情况下，直接选择新型口服抗凝药物潜在有很多风险，包括抗凝效果难以预测和出血风险，故经过权衡后选择尿激酶溶栓治疗，溶栓后症状显著改善。（3）溶栓后APTT下降到正常值2倍以下时应切换到抗凝，在不能用肝素类药物的情况下可以选择新型抗凝药物，此时没必要严格按照指南和临床研究结果给予利伐沙班15mgbid的强化剂量方案，因为溶栓治疗已经使血栓负荷显著降低，因此选择利伐沙班20mgqd的剂量有其理论和实践基础。（4）原则上本患者后期治疗可以长期应用利伐沙班，但是本患者为家族性易栓症，需要长期甚至终生用药，考虑到患者的家庭情况难以承受长期应用新型抗凝药物，因此患者病情稳定后，尽快重叠应用华法林，待INR调节到2-3之间后，停用利伐沙班，单独应用华法林，启动长期治疗方案，本患者建议的理想INR应该在2.5-3.0之间。