孕检表格

项目第18次第19次第20次第21次检查日期孕周主诉血压（mmHg）体重（kg）心肺听诊宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分)胎先露浮肿尿蛋白血红蛋白（g/L)胆酸（umol/L)血糖（mmol/L)其他辅助检查高危评分指导意见转诊1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：预约下次检查日期检查机构医生签名骨盆外测量（测量时间）髂棘间径：____cm髂嵴间径：____cm骶耻外径：____cm坐骨结节外径：____cm孕中、晚期产前检查服务记录表（4）