儿童保健学

L/O/G/O廖祥伟儿童保健学儿童保健的需求•随着医学模式的转变和儿童保健需求的提高，对儿童的健康和发展提出了更高的要求，不但要求进一步控制对儿童生命和健康构成威胁的各种疾病，儿童心理、智能、行为的全面发展越来越受到全社会的广泛关注，儿童不仅要体格健壮，还要有很好的智力和社会适应能力。•其中儿童心理行为发育、早期教育与潜能开发就显得极为重要，0～6岁、特别是3岁以前是儿童发展极其重要的时期，这个时期的全面保健可促进儿童体格、智力与人格的全面发展。儿童保健•儿童保健学是研究胎儿至青春期儿童生长发育规律、营养、疾病、防治、健康管理、环境健康、卫生信息管理等的综合性学科。以预防为主,防治结合,群体保健干预和个体保健服务相结合,包括Ⅰ、Ⅱ级和部分Ⅲ级预防的内容,关注儿童的整体发展。儿童保健的三级预防•Ⅰ级预防：疾病发生前的干预、促进性措施•Ⅱ级预防：未出现疾病症状之前的干预•Ⅲ级预防：彻底治疗疾病各年龄期保健原则及重点•胎儿期：卵和精子结合→小儿出生，加强孕期保健和胎儿保健•新生儿期：自出生后脐带结扎→生后28天内，保温、喂养、清洁卫生、消毒隔离•婴儿期：出生后→1岁，合理营养、计划免疫、生长发育监测•幼儿期：1～3岁，合理营养、防传染病、意外、生长发育监测、早期教育•学龄前期：3～6岁，防病、防意外、生长发育监测、能力培养、入学准备•学龄期：6、7岁～12、13岁，充足营养、学习教育•青春期：女：11、12岁～17、18岁，男：13、14岁～18、20岁，保证足够营养、做好生理、心理教育；儿童保健门诊服务内容•一、建立健康档案•二、新生儿访视•三、高危儿的早期筛查•四、儿童生长发育监测与评价•五、神经心理行为发育•六、营养性疾病的预防•七、环境污染性疾病•八、小儿的合理喂养一、建立健康档案•包括出生史(产时情况出生体重、身长)•喂养情况(母乳喂养、人工喂养)•常规体检时间（生后30-42天宝宝建立保健手册。正常的是前6个月，每个月检查一次；7-12个月，每两个月检查一次；异常的是一岁之前每个月检查一次。第二、三年，每隔6个月检查一次（生后18、24、30、36个月），3岁以上儿童每年检查一次。•健康体检报告的管理二、新生儿访视•访视时间:出院7日内,出生28-30日•访视次数:足月新生儿不少于2次•访视目的:定期对新生儿进行健康检查，宣传科学育儿知识，指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防，并早期发现异常和疾病，及时处理和转诊。降低新生儿患病率和死亡率，促进新生儿健康成长。新生儿访视•访视内容：•（1）问诊：•①孕期及出生情况；•②一般情况；•③喂养情况；•（2）测量体重、体温•（3）体格检查•（4）指导:居住环境、母乳喂养、护理、疾病预防、伤害预防、促进母婴交流三、高危儿的早期筛查•高危儿是指在胎儿期，分娩时，新生儿期受到各种高危因素的危害，身心发育，尤其是脑发育受到危险因素的影响，日后可能发生残障的婴儿•筛查的目的；是促进高危儿的健康成长，减少由于脑损伤所致的疾病和残障的发生高危因素•有脑瘫病史，家族遗传病史：生母智力低下、发育畸形；•早产（胎龄小于37周）、过期产（胎龄大于等于42周）、多胎；•低出生体重（出生体重小于2500克）、巨大儿（出生体重大于等于4000克）；•宫内、产时或产后发生窒息；•新生儿期患有缺氧缺血性脑病、颅内出血、持续性低血糖、病理性黄疸、感染、发热和抽搐史；•本次妊娠有先兆流产史；•母亲患有高血压、糖尿病、贫血、甲状腺肿大、心脏病等慢性疾病；•母亲有异常妊娠及分娩史：自然流产大于等于3次；妊娠次数大于等于4次；死胎、死产史；此次分娩年龄大于等于35岁或小于16岁。高危儿的家庭监测•1、婴儿手脚经常有“打挺”、“很有力”地屈曲或伸直，活动时感到有阻力；•2、满月后不能竖头，头老往后仰；•3、3个月不能抬头；•4、4个月手仍紧握不松开，拇指紧贴手掌；•5、5个月俯卧位时手臂不能支撑身体；•6、6个月扶立时尖足，足跟不能落地；•7、7个月不能发ba、ma音；•8、8个月不会坐;•9、头和手频繁抖动；•10、对面前的玩具或对声音反应差四、儿童体格生长发育监测与评价•生长：是指数和量的变化，能够用度量衡测量•发育：是指质的变化，是指各组织器官生理功能的变化小儿生长发育规律•连续性、非匀速性、阶段性•生长的程序：一般规律(上到下、近到远、粗到细、低级到高级、简单到复杂）•个体差异生长发育监测指标-1体重：是身体各组织、器官系统、体液的综合重量。是最容易获得、反映儿童生长与近期营养状况的重要指标。生长发育监测指标-2•测量方式：年龄称重范围精确度1岁盘式杠杆秤10-15千克0.01千克1-3岁,坐式杠杆秤20-30千克0.05千克3岁站式杠杆秤50-100千克0.1千克生长发育监测指标-2•正常婴儿出生体重：男：3.33+-0.39女:3.24+-0.39。婴儿3-4月体重约出生时体重的2倍，12月时体重是出生时3倍。体重计算公式：3-12月：月龄+9/21-6岁：年龄*2+87-12岁：年龄*7-5/2或年龄*3+2生长发育监测指标-2•身长（高）：反映身体长轴的增长,精确到0.1厘米三岁以下仰卧位量身长，三岁以上站立量身高新生儿平均50cm；1岁75～７７cm；2岁85cm；2-12岁：身高（cm）＝年龄×7＋77（cm）身长或身高的测量•身高：采用身高计取立正姿势，使得足跟、臀部、肩胛部同时接触立柱。脚跟并拢，脚尖成60度测量板与头顶接触点读刻度，精确到0.1厘米。•身长：采用量床，一人扶正婴儿头部，一人固定婴儿下肢使患儿自然伸直，移动头板与足板紧贴两足底，读出刻度，精确到0.1厘米。生长发育监测指标-2•顶臀长测量：测量时头顶头板，左手握住儿童小腿，骶骨紧贴底板，使小腿与大腿，大腿与躯干成90度。移动足板贴紧臀部，即读得刻度，精确到0.1厘米。•坐高：测量时采用坐高计，采用高度合适的板凳，使得儿童坐上后小腿与、大腿与躯干成90度，读得刻度，精确到0.1厘米。量床测身长生长发育监测指标-头围•头围出生平均34cm6个月42cm1岁４５～４７cm2岁４７～4９cm5岁50～５１cm15岁54～58cm接近成人。头围测量方法•头围的测量：儿童取坐位，采用软皮尺测量眉弓上缘与枕骨粗隆一圈的周长。胸围•胸围：反映胸廓、胸背部肌肉、皮下脂肪和肺的发育•出生时胸围＜头围1～2cm，1岁时胸围＝头围，1岁至青春前期胸围超过头围的cm数约等于小儿周岁数减1。即公式：胸围=头围+年龄-1胸围的测量•儿童取坐位，测量者位于儿童前方或右侧，双乳头下缘、双肩胛下角下缘，双腋下围成一周的周长。取平均呼、吸气时读取刻度，精确到0.1厘米。上臂围的测量•儿童上肢自然下垂或平放，取左肩峰与尺骨鹰嘴连线中点围成一周的刻度，精确到0.1厘米。体格生长的评价方法:•均数离差法•生长曲线图评价法•标准差比值法•指数法•百分位、中位数法生长发育图•定期监测评价生长发育情况应连续•体重增长2个高峰：出生后6月，尤以头3个月明显；青春期生长发育的评估方法•生长发育评估：分为标准差法、百分位法、中位数法。•常用5等级划分：上（X+2SD）97%中上：X+（1-2）SD75%-97%中：X-SD-X+SD25%-75%中下：X-（1-2）SD3%-25%下：X-（1-2）SD3%生长发育的偏离•上（X+2SD）97%或下：X-（1-2）SD3%属于生长发育的偏离。几个重要的指数•躯干-下肢比例：指坐高或顶臀长与身高或身长的比例。正常新生儿约0.67，2岁时约0.6，4岁时约0.57，14岁时为0.53.•身体的匀称度：包括几个重要参数.身体的匀称度•身体的匀称度：2岁采用身高体重指数:身高别体重,即W/H,体重与身长的比例.体重(千克)/身长(厘米)*10002岁采用体质指数(BMI),即体重(千克)/身高(厘米)^2生长发育的偏离•低于2个标准差或小于3%属于生长发育的偏离，均要完善坐高或顶臀长的测量。注意查生长激素测定、甲状腺功能5项、骨龄的评定（左手腕关节片），25-OHD3测定等检查。•早产儿体格生长发育允许一定的落后范围，进行评估时矫正至40周龄。一般身长到40月龄、体重到24月龄、头围到18月龄后不再进行矫正。生长发育的偏离•性早熟：第二性征出现的年龄叫正常人群相应性征初现的平均年龄提前2个标准差以上，临床上将女童8岁以前初现第二性征（乳房发育）或10岁以前月经初潮，男童9岁以前开始青春发育诊断为性早熟。•性早熟分为中枢性早熟与外周性早熟。骨骼的发育-1囟门：•前囟：额骨和顶骨形成的菱形间隙，测量对边中点连线的距离，平均13.8个月闭合，24月时96%闭合，3岁后闭合为闭合延迟。•后囟：顶骨与枕骨形成的三角形间隙，最迟6～8周闭合•骨缝：3～4个月闭合囟门早闭：头小畸形囟门晚闭：脑积水、呆小病、佝偻病、占位性病变前囟饱满：颅内压增高前囟凹陷：脱水、极度消瘦骨骼的发育-2脊柱：•3个月抬头时出现颈椎前凸形成颈曲•6个月坐是出现胸椎后凸形成胸曲•1岁时走路时出现腰椎前凸形成腰曲•6～7岁时由韧带固定生理弯曲的形成对保持身体的平衡有利骨骼的发育-3•骨化中心：通过X线摄片检查骨化中心的多少及干骺端融合的情况来测定骨骺的发育年龄（即骨龄）•骨龄是一个独立的生长指标，动态观察骨龄变化对评价个体生长态势及儿童内分泌疾病疗效有重要意义。•儿童时期最常用左手腕部骨骼的发育-3•骨密度•是骨质量的一个重要标志•是了解小儿骨矿含量的有效方法•定期检查有助于预防钙质的缺乏骨骼的发育-4牙齿：•萌出时间：早的4个月，晚的可达12个月•2岁半乳牙出齐，2岁内乳牙数约为月龄减4～6•出牙顺序•6岁左右出第一磨牙•12岁左右出第二磨牙•18岁左右出第三磨牙五、儿童神经心理行为•神经系统发育•运动发育•语言发育•个人－社会能力发育1、神经系统发育•一月握拳二微笑•三四始认妈妈脸•五六见人能发笑•七八无意妈妈叫•九十学语开心窍•一岁能表憎与好•岁半模拟兴致高•二岁能报屎与尿2、儿童神经心理行为－运动发育运动发育的规律：•头尾（上下）规律•泛化到集中•协调规律，由近及远•正反规律运动发育•一看二听三抬头•四撑五抓六翻身•七爬八坐九扶站•一岁小儿会走路•一岁扶行岁伴走•二岁能跑三爬楼•四穿衣裳会跳跃•五能画人与临摹语言发育•一哭二笑三发声•四咿五呀六爸妈•七八模仿九会意•一岁小儿会说话语言发育进程：发音阶段、理解语言阶段、表达语言阶段个人与社会能力的发育•是指儿童在生长发育过程中获得的自理能力和人际交往能力，是神经、心理发育的综合表现，与儿童智力发育、独立生活能力、社交能力有关。新生儿已有与成人交往的能力，如对母亲声音、触摸可引起注视、听、安静、愉快的表情；2~3个月认识父母；3~4月可对母亲的声音表示愉快；6月开始认生；9~10月喜欢照镜子，玩躲猫猫游戏；12~18月，能指出自己所需要的东西，模仿大人做事；18月逐渐有自我控制能力，可独自玩耍等儿童神经心理发育的评价1、筛查性测试2、诊断性测试3、适应性行为测试儿童智能(发育)筛查法与诊断法的区别筛查法诊断法测验的目的了解被测儿童发育程度,将智力发育有问题的儿童筛查出来.对智力发育有问题的儿童做全面的评估量表的特点方法简单设计严谨,方法复杂测查时间10~15分钟1~2小时结果判断正常或不正常智商或发育商适用对象正常儿童、高危儿及可能有问题的儿童筛查结果有问题的儿童、需要早期干预或科研对象1、筛查性测试—NBNA新生儿神经行为检查（NBNA）：•适宜年龄是0~28天•适合对象：所有新生儿•目的：可了解新生儿的行为能力，有利于早期开发智力，并能及发现轻微脑损伤，以便早期干预，防治伤残。筛查性测试—0~1岁神经运动检查0~1岁神经运动检查：适宜年龄：0~１岁•适合对象：所有婴幼儿•目的：通过对视听反应、运动发育、主动和被动肌张力反射及姿势的检查，可以及早发现运动落后、反射、肌张力和姿势异常。结合围产期历史、全面体格和智力检查，可发现早期脑瘫筛查性测试—DDST•丹佛发育筛查测验(DDST)：•适宜年龄：0～