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1第五章神经系统辅助检查•脑脊液检查•神经影像学检查•神经电生理检查•经颅超声血流图检查•放射性同位素检查•基因诊断2第一节脑脊液(CSF)检查•成人CSF总量110〜200ml，平均130ml,生成速度0.35ml/min，500ml/d,每天交换3〜4次。•腰椎穿刺：适应征：诊断/治疗3脑脊液(CSF)检查常见并发症：1.低颅压头痛2.出血3.感染4.脑疝禁忌征：1.颅高压并有明显视乳头水肿2.穿刺部位感染/脊椎结核3.出血倾向4.压迫性脊髓病4腰穿的操作方法要点：•体位•定位•无菌技术•穿刺技术5脑脊液检查—常规检查1.压力：①正常卧位80〜180mmH2O，200mmH2O为增高。②压颈试验（奎氏试验）：2.性状：无色透明–三管试验法：区分血性CSF和穿刺损伤出血–云雾状→细胞数增多→细菌感染–蛛网膜样凝固：CSF放置后有纤维蛋白膜形成，多见于结核性脑膜炎。–Froin综合征：CSF中蛋白过多，呈黄色，离体后不久自动凝固如胶样,常见于椎管阻塞。6脑脊液检查—常规检查3.细胞数：RBC0；WBC0〜5×106/mm3，多为单个核细胞4.Pandy试验:蛋白定性试验7压颈试验—奎根氏试验奎氏试验(Queckenstedttest)意义：观察椎管是否通畅，以及乙状窦畅通状态8脑脊液检查—生化检查1.蛋白质:腰穿液0.15〜0.45g/L,脑池液0.1〜0.25g/L,脑室0.05〜0.15g/L。蛋白质增多见于CNS感染、脑肿瘤、脑出血、脊压症、GBS等。2.糖:2.5〜4.4mmol/L(50〜75mg/dl),约为血糖的50%〜70%。糖明显增多见于糖尿病；明显减少见于化脓性脑膜炎，轻〜中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎及脑膜癌病。3.氯化物:120〜130mmol/L（700〜750mg/dl)细菌性和真菌性脑膜炎时含量减少，结核性脑膜炎时尤为明显。亦可见于电解质紊乱。4.特殊检查：病原学、细胞学等9第二节神经影像学检查•无创伤性检查1)头颅平片2)脊柱平片3)CT4)MRI•创伤性定性检查1)气脑造影2)脑室造影3)脑血管造影(DSA)4)脊髓造影神经影像学检查的应用原则：无创检查优先10头颅平片（正侧位像）11头颅平片诊断价值有限•主要是提示病变存在•观察异物的存在和骨质结构的明显变化•观察颅骨骨折，有学者建议直接行CT•有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等•侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变12全脑血管造影这是DSA图像，即数字减影血管造影13脑血管造影应用•诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞•了解脑肿瘤的供血动脉•可同时行介入治疗！----神经介入医生–溶栓–动脉瘤和血管畸形等–支架技术DSA仍然是诊断脑血管病的金标准14脑CT（ComputedTomography）15CT图像如何形成？•也是X线成像•黑白不同灰度的像素按矩阵排列•每个像素的亮度反映相应体素的X线吸收系数•像素越小、数目越大，图像空间分辨力越高•CT值可定量反映组织密度16单层螺旋CTvs多层螺旋CT17NeuroCT----CT在CNS的应用•主要依赖于软件功能的更新，多层螺旋CT的优势大。–有可能降低造影剂用量–使某些联合扫描计划成为可能•CT平扫–普及，价廉–怀疑急性颅内出血的首选检查手段–若CT已有梗塞征象，则不应系统溶栓•CT血管造影（CTangiography,CTA)•CT脑灌注成像（CTperfusion)18CTA（CT血管造影）•静脉注射CT造影剂•在合适的时间采集薄层CT图像•将原始图像进行3D后处理•获得CTA图像•优势（与DSA比较）：–立体，直观，易重建–显示钙化和骨质结构–基本无创19MIP－flow－volume－timetopeak静脉团注造影剂，在感兴趣区连续动态扫描，获得的大量数据经后处理，产生时间-强度曲线，由此算出脑血流速率、脑血流量及峰值时间等具诊断意义的参数。已有现成软件包。PerfusionCT(CT脑灌注)20•主要优势1.可用于所有实质器官的检查2.单次检查费时短，宜于危急重症者检查3.价格相对便宜4.无创5.CTA已大部分取代了DSA•主要不足1.对于天幕下与脊髓病变显示受骨质影响，伪差较大。2.X线原理成像，担心X射线的患者不宜。CT检查技术应用的优势与不足21磁共振--神经影像学最重要的工具!22MRI&NobelPrize•2003年诺贝尔生理学和医学奖授予美国科学家保罗·劳特布尔和英国科学家彼得·曼斯菲尔德，以表彰他们在磁共振成像技术领域的突破性成就（fortheirdiscoveriesconcerningmagneticresonanceimaging”）。•他们取得的成就是医学诊断和研究领域的重大成果。23MRI&NobelPrize劳特布尔(PaulLauterbur，1929年生于美国)劳特布尔在1973年发现，通过在静磁场中使用梯度磁场，能够获得磁共振信号的位置，从而可以得到物体的二维图像。这些图像是无法用其他方法得到的。曼斯菲尔德(PeterMansfield，1933年生于英国)曼斯菲尔德进一步发展了使用梯度磁场的方法，他指出磁共振信号可以用数学方法精确描述，从而使磁共振成像发展为一种成像技术成为可能。他发展的快速磁共振成像方法为医学磁共振成像打下了基础。24MRI(MagneticResonanceImaging)•曾经称为核磁共振(NuclearMRI)•采用的是电磁波，没有辐射伤害•为避免误解会产生有害射线，现称磁共振（MRI）•原理复杂。•主要是四个环节：–向稳态的原子核发射射频脉冲–原子核发射信号–梯度磁场进行空间编码–产生不同MR信号的图像25MRI物理学原理简述26MRI在中枢神经常用成像技术T1加权像（T1WI)和T2加权像（T2WI)MR-flair成像（水抑制成像）MR灌注成像PerfusionMRIMR弥散成像DiffusionMRI质子密度加权像（PDWI)MRI增强27MRI的拓展应用•MRI增强---普通增强和动态增强•MR血管成像：MRAngiography，MRA–---不使用造影剂和使用造影剂•MR灌注成像：PerfusionMRI•MR弥散成像：DiffusionMRI•MR弥散张量成像：DiffusionTensorImaging,DTI•MR质谱：MRspectroscopy,MRS•功能磁共振成像：functionalMRI,fMRI•其他：MR指引下介入治疗，etal.28MRA•MR流体成像，无需造影剂29Diffusion&PerfusionMRIT2WIDWIrCBVDWI探测水分子的布朗运动（弥散）PerfusionMR与PerfusionCT类似30弥散张量成像（DTI）•弥散张量是指“水分子弥散的各向异性、不均匀性组织弥散特征”•最常用的定量分析各向异性的参数是各向异性分数(FractionalAnisotropy,FA值）•用于研究：–大脑发育–缺血性脑卒中–脑白质病–变性性疾病–感染性疾病–肿瘤–etal.31MR波谱（MRS）•利用MR分析活体生化物质含量•反映某种原子的化学位移分布图•最常见的是1H波谱32FunctionalMRI•BOLD(bloodoxygenleveldependent)成像•神经元活动刺激血管反应，从而大脑血流量、血容量和血氧浓度增加，甚至超过活动的神经元的需要。神经元刺激导致在兴奋的脑皮质局部微血管网内从去氧血红蛋白向氧合血红蛋白的浓度转变，结果是T2加权像上信号变强。33MRI在中枢神经应用优势与不足•主要优势•适用于中枢神经系统所有疾病的检查•适用于中枢神经系统各部位的检查•成像技术手段多，图像清晰，分辩率高•无创•无放射性•主要不足•单次检查费时较长，30分钟或以上，不适用危急重症病例的检查。•费用相对贵些。•MRA不如CTA和DSA34第三节神经电生理检查•脑电图（EEG）1.基本原理和检测方法2.正常成人EEG1)α波：8〜12Hz，20〜100μV，枕、顶部；2)β波:13〜25Hz，5〜20μV，额叶、颞叶；3)θ波:4〜7Hz，半球前部少量。3.异常波及EEG的诊断价值δ波：4Hz，尖波、棘波、棘-慢波、尖-慢波–弥漫性慢波–局灶性慢波–三相波：中〜高波幅，1.3〜2.6Hz，肝性/中毒代谢性脑病。–癫痫样放电：–弥漫性、周期性尖波35正常成人脑电图36异常脑电图37痫性异常脑电图38痫性异常脑电图39脑电图的应用价值主要用途•癫痫的诊断、分类、病灶定位；•对区别是脑器质性还是功能性有帮助•对某些脑部疾病的诊断有参与价值信号特点•敏感性高•特异性低脑磁图（MEG)•是对脑组织自发磁场信号记录并分析后得到的图象。4041神经电生理检查(诱发电位）•诱发电位1.原理：CNS感受体内外各种特异性刺激所产生的生物电活动。2.分为：1)躯体感觉诱发电位（SEPs）2)视觉诱发电位（VEP）3)脑干听觉诱发电位（BAEP）4)运动诱发电位(MEP)5)事件相关电位(ERP)3.诊断价值：对视N损害、MS、GBS、脊髓病变、认知障碍等有一定的诊断价值。42神经电生理检查（肌电图）肌电图1.原理：记录肌肉安静状态和不同程度收缩状态下的电活动。2.诊断价值：诊断和鉴别肌原性和神经原性病变、神经-肌肉接头病变；病变节段的定位诊断。43神经电生理检查—肌电图44神经电生理检查—神经传导速度•用于评定周围运动N和感觉N传导功能的一项诊断技术。通常包括运动N传导速度(MCV)、F波和感觉N传导速度(SCV)的测定。•MCV和SCV的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害，严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害。•NCV的测定主要用于周围N病的诊断，结合EMG可鉴别前角细胞、神经根、周围N及肌原性疾病等。•F波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等；通常提示周围N近端病变，补充MCV的不足。45神经电生理检查—重复神经电刺激•原理：重复神经电刺激(RNS)指超强重复刺激神经干在相应肌肉记录复合肌肉动作电位，是检测神经肌肉接头功能的重要手段。RNS可根据刺激的频率分为低频RNS(5Hz)和高频RNS(10〜30Hz)。•临床意义：低频波幅递减15％和高频刺激波幅递减30％为异常，见于突触后膜病变如重症肌无力；高频刺激波幅递增57％为可疑异常；100％为异常波幅递增，见于Lambert-Eaton综合征。46第四节经颅多普勒检查技术•优势：无创、价廉、方便。•诊断价值：对评价脑血管病变的部位和程度有参考价值47第四节经颅多普勒检查技术•TCD主要用于下列疾病的辅助诊断：1．颅内外段脑A狭窄或闭塞2．脑血管畸形3．脑动脉瘤4．脑血管痉挛5．锁骨下A盗血综合征6．脑A血流中微栓子的监测48第四节颈动脉秋色多普勒超声检查•快速、无创、可床边操作、便于动态随访•急性期可用于MRA和CTA不配合的患者•准确判断颈部血管狭窄或闭塞•可用于颅外段所有动脉血管的检查49常用脑循环血管成像技术特点比较TCD彩超CTAMRADSA无创YYYYYN经济YNNN颅内YYYYN小血管NNNNY静脉NNYYY金标准50第五节放射性同位素检查•单光子发射计算机断层扫描（SPECT）：脑血流/代谢•正电子发射断层扫描（PET）•脊髓腔和脑池显像•局部脑血液流量测定：133Xe清除法51SPECT/PET•将微量的经同位素标记的化合物注射入人体,其发射的光子/正电子可以被探测到(就像CT探测到的X光）。•图像可代表被标记化合物的局部积累。•化合物的积累特征等可代表血流、氧或葡萄糖代谢、或多巴胺载体浓度等。因此，本方法可以用于反映脑血流与脑代谢水平。•图像常用彩色显示。52第六节脑、神经和肌肉活组织检查•主要目的是为了明确病因，得出特异性的诊断。也可以通过病理检查的结果进一步解释临床和神经电生理的改变。随着病理诊断技术的不断发展，病理诊断的阳性率不断提高。•存在一定的局限性，如受取材部位和大小的限制，散在病变的病