早产儿知情同意书

早产儿知情同意书姓名：科室：床号：住院号:早产儿的各个器官系统发育不成熟，不适应宫外生活，他/她必须要克服种种困难才能健康地成长。因此，早产儿的发病率和病死率都较正常新生儿高，需在新生儿科监护治疗。第一，呼吸关：早产儿由于肺发育不成熟，可以引起起新生儿呼吸窘迫综合征。必须吸氧或者上呼吸机，上机时间长短由患儿的病情决定。而且，使用呼吸机可能并发肺炎或者气漏，肺出血、颅内出血、肺动脉高压、动脉导管未闭、支气管肺发育不良等等。如果合并肺炎、其他肺部疾病和／或神经肌肉疾病，可能疗程比较长，甚至无法撤机，或者撤机后无法脱氧，甚至死亡。同时治疗费用比较昂贵。即使能自主呼吸，部分早产儿也会因为肺和大脑发育不成熟以及多种疾病状态下可以出现呼吸暂停，甚至可能导致死亡。第二，心功能不全：早产儿心肌收缩力较差，易发生心功能不全，甚至死亡。第三，感染关：早产儿免疫力低下，易发生反复感染，严重时可危及生命，必须用抗生素积极防治，必要时，输液免疫球蛋白加强免疫支持。第四，喂养关：早产儿胃肠道功能不成熟，容易发生坏死性小肠结肠炎，甚至并发肠穿孔、腹膜炎，要到外科进行手术，甚至死亡。早产儿由于喂养困难，需要静脉营养和鼻胃管喂养而静脉营养也可以出现胆汁淤积综合症以及代谢性骨病等并发症。同时，早产儿可能吞咽和呼吸不协调出现呛奶，也可以因为胃食管反流引起呼吸暂停等。第五，脑病关：病人由于早产易出现颅内出血，也可以出现脑室周围白质软化、脑梗塞等严重情况，可以导致脑瘫等严重后遗症。临床上我们会给予止血和保脑药物尽量减少脑损伤。早产儿低血糖、高胆红素血症、甲状腺功能低下、围产期使用激素以及遗传代谢性疾病均可能加重早产儿脑损伤。第六，黄疸关：早产儿由于大脑不成熟，在胆红素较低的情况下都可能引起脑病。所以一旦出现黄疸，需要按病理性黄疸进行处置，如蓝光光疗，甚至换血治疗。第七，保暖关：早产儿易发生低体温，导致寒冷损伤。需要暖箱或辐射式抢救台复温、保暖。第八，视网膜病变；早产儿特别是32周孕由于视网膜发育不成熟，易发生视网膜发育异常，甚至引起失明。氧气可能加重视网膜病变，但是，早产儿很多时候必须使用氧气治疗抢救。第九，其他早产儿贫血：自身或者医源性因素引起早产儿贫血出现早、程度重，有时需要输血治疗。听力损害：早产、缺氧、黄疸、酸中毒、感染等，需机械通气、长时间在NICU监护治疗，可能导致听力损害。为确保早产儿安全，诊治过程中需要床旁心电监护仪密切监护，完善血生化、血糖、血气、脑电图、头颅B超、头颅CT、心电图等相关检查，其中血常规等检查需定期复查。出院后需按时到专科随访，以提高早产儿的生存质量。建议：1、胎龄小于34周，出生体重小于2000克的早产低体重儿应在生后4-6周或矫正胎龄32-34周时到我院眼科进行眼底ROP筛查。2、胎龄满42周到我院儿保门诊随访神经系统发育情况（每月1次至半岁）。3、胎龄满40周到我院儿保门诊作耳声发射听力筛查，随访听力情况。患者家长意见及签字：以上情况医生已向我们详细介绍，我们对以上情况表示知情并理解，愿意承担医疗风险，同意并签字授权医生进行相关检查操作及实施用氧等治疗措施。同意人签字：与患者关系：主治医师签名:住院医师签名:签字时间：美姑县人民医院儿科新生儿缺氧缺血性脑病知情同意书姓名：科室：床号：住院号：姓名：性别：年龄：主诉：于年月日收入我院新生儿病区。查体发现；神志、反应、肌张力、考虑新生儿缺氧缺血性脑病。新生儿缺氧缺性脑病多数是由于孩子在宫内（由于多种因素）和／或出生时，因多种高危因素导致脑的缺氧和／或缺血性损伤，可合并颅内出血及其他器官的缺氧缺血性损伤。因为您们的孩子还小（特别是生后6月内）他们的大脑还在发育，还有较大的可塑性，因此，脑功能得以修复或代偿的机率较高，根据目前的研究结果，缺氧缺血性脑病经过早期积极的治疗和随访，绝大多数患儿可以恢复到正常或接近正常，仅少数患儿不能恢复到正常，留下神经系统的后遗症，因此需要家长积极配合医生治疗和按时间医院检查。在新生儿住院阶段治疗需要使用：1）促进大脑修复代偿的药物，患者家属签字：2）低温治疗，患者家属签字：3）其他：患者家属签字：一些相关的检查以协助诊断1）CT，患者家属签字：2）B超，患者家属签字：3）其它：患者家属签字：治疗疗程根据不同的缺氧缺血程度疗程不同。患者家属对以上情况己了解患者家属签字：与患者关系：住院医师签字：签字时间：年月日美姑县人民医院儿科新生儿坏死性小肠结肠炎知情同意书姓名：科室：床号：住院号：为了让家长对该病充分知情，特告知如下，以利积极配合：1、新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿期严重的胃肠道急症，也是肠穿孔和全身炎性反应综合症的主要原因之一，其发病机制尚未完全明了。该病患病率0.3-2.4/1000。2、该病90%发生于早产儿，也可发生于足月儿。在体重1500g早产儿中的发病率为3%-10%，胎龄越小，体重越轻，发病率越高。3、该病死亡率可高达50%以上，严重病例需外科手术，术后死亡率达50%以上，存活者有25%-35%可发生肠狭窄、肠瘘、肠溃疡、反复NEC、短肠综合征、吸收不良、胆固醇沉着病及肠囊肿形成。部份NEC是消化道畸形的合并症。4、该病早期发病与早产胃肠道发育不成熟、窒息、缺氧、产前感染等有关。5、该病临床以腹胀、便血为主要表现，可有喂养不耐受、呕吐、腹泻、发热以及更严重的表现。6、本病以内科治疗为主，予以抗感染、禁食、胃肠减压，静脉补液、静脉营养，7、如出现气腹、明显腹膜炎体征或内科保守治疗后病情继续恶化需外科手术治疗。8、存活治疗疗程根据病情的进展而定，轻型1周左右手，重者2周甚至更长。9、如手术、视术后情况定疗程，在治疗过程中需反复随访大便常规和隐血、血常规、CRP、腹片，根据患儿的病情做进一步的检查及外科随访。10、由于NEC是严重的肠源性感染性疾病，禁食时间长，为指导治疗需做较多检查，加上住院时间长，所以住院所需费用高。已了解口同意人签字：与患者关系：主治医师签名：住院医师签名：签字时间：年月日地点：美姑县人民医院高危新生儿用氧同意书患儿姓名性别床号住院号氧气在高危新生儿治疗过程中具有十分重要的治疗作用，特别是各种原因引起的呼吸衰竭、呼吸系统疾病、循环系统疾病、神经系统疾病等，如常见的疾病有新生儿窒息（出生时缺氧）、缺氧缺血性脑病、颅内出血、新生儿肺炎、新生儿肺透明膜病、先天性心脏病、败血症、早产儿、新生儿硬肿症、新生儿重度黄疸等，如不及时用氧可能导致严重的大脑及多器官系统的缺氧性损害或死亡。但是，氧气同其它药物一样，有一定的副作用甚至中毒。虽然发生率不高，但必须引起我们的高度重视。特别是早产儿、极低出生体重儿以及各种危重新生儿由于本来病情复杂且危重，必须持续使用高浓度氧气抢救及治疗，故发生用氧后的不良反应可能性较大，如早产儿视网膜病（轻者视力减退，重者导致失明）、支气管肺发育不良。现医务人员将用氧的不良反应告诉患儿家属，如在住院期间同意用氧，并承担可能出现的不良反应或中毒这一风险，请签字为证。家属签名（手印）：与患儿关系：告之医生：年月日时分美姑县人民医院儿科肺炎医患沟通记录表姓名：科室：床号：住院号：性别：年龄：体重：诊断：1、初步诊断：（1）明确的诊断：肺炎（2）不明确的诊断：2、病情状况：绝大多数肺炎治疗效果好3、初步治疗方案：（1）主要药物治疗：抗生素、保心（2）呼吸道管理：保持呼吸道通畅、必要时吸氧（3）其他：皮肤、臀部、口腔等护理4、进一步治疗及检查方案：1）胸片、血常规、血气分析、痰培养、新生儿代谢性疾病筛查2）治疗效果不理想需要调整诊治方案：反复复查胸部X线、血常规、痰培养等，用药5、治疗过程中可能出现的病情变化1）菌群失调：呕吐、腹胀、腹泻及引起尿布皮炎，极少数甚至发生引起肛周脓小肠结肠炎。2）由于新生儿各器官发育不成熟，特别是免疫功能不成熟，容易发生病情迁延和程中出现发热、咳嗽、气促加重，极少数发生呼吸衰竭需呼吸机辅助治疗。6、病程估计：（1）治疗恢复顺利：7-10天；2）治疗效果不理想：2周以上甚至更长。7、预后评估：绝大多数肺炎恢复好。少数遗留较长时期的肺损伤，甚至死亡。8、花费估算：根据疾病治疗的效果而定。9、需要患者家属配合的事宜；保证家长的电话24小时畅通，配台医生治疗（包括及时及签字、住院费用交清等）患者家属需要了解的其他情况；今日与患者（家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释。患者（家属）已充分理解，表示同意。患者家属（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：与患者关系：20年月日20年月日