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人民医院孕产妇入院阴道分娩知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：一、医生告知（一）入院诊断：（二）分娩情况介绍分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。Ⅰ、阴道分娩潜在风险和对策：医生告知我阴道分娩可能发生如下的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出：1、胎儿宫内窘迫，短时间内不能纠正，或产程进展不顺利时，需要行剖宫产术；2、大出血导致休克，危及生命，必要时需要切除子宫止血；产后感染等严重并发症；4、胎盘娩出发生异常，需行人工剥离胎盘术，产后复查彩超，宫腔内有残留时需要清宫；5、分娩时是一个复杂的、时间相对较长的过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；6、羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，若发生医生将采用必要的抢救措施；7、待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因致胎心改变、甚至胎死宫内；8、根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、胎生命，甚至导致死亡；9、在分娩过程中进行必要的干预措施：口催产素点滴口人工破膜口宫颈封闭。在分娩过程中进行必要的助产措施：口产钳术口臀位助产口清宫术10、各种因素引起宫缩过强，过频均可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，头皮血肿、甚至新生儿死亡；11、如为疤痕子宫出现子宫破裂，导致胎死宫内；12、其他情况Ⅱ、阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可能发生以下并发症，产钳手术时发生可能性增高1、软产道撕裂伤、会阴阴道壁血肿，宫颈及阴道裂伤，会阴紧需行会阴侧切术，会阴切口感染，泌尿系生殖道瘘；2、新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿、死亡等；3、新生儿产伤（臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿）；4、产钳助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的机率高于阴道顺产的方式；5、臀位助产发生脐带脱垂，后出头困难，新生儿臂丛神经损伤，骨折的机率相对高于胎儿头位者；Ⅲ、孕妇自身存在高危因素：口高龄口妊高症口糖尿病口心脏病口血液系统疾病口其它（三）胎盘处理知情同意书根据国家卫生部门相关规定，产妇分娩后胎盘处置权归产妇本人所有，医务人员已告知我胎盘的处置方式、并且解答了我关于胎盘处置的相关问题。我理解并同意本人胎盘如果存在造成传染病传播的风险的、由医院按照《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按医疗废物进行处置。因病情需要胎盘送病理检查的，经医务人员告知后，我同意放弃带回本人的胎盘，由医院对胎盘进行病理检查和处置。（四）医生声明我已告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症及风险、可能存在的其它的治疗方法，并解答了患者关于分娩的相关问题，我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及分娩过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知情并理解了上述信息。医师签字：签字时间：年月日时分二、患者及委托代理人意见医师向我解释过我的情况及所接受的分娩方式，并已就医疗风险向我进行了详细说明。我了解可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，分娩过程中可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就个人情况、分娩方式及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。我已认真阅读以上文件，经慎重考虑，我选择以下方式分娩，并同意医生采取相应干预措施，签字确认。我选择口阴道分娩方式分娩并愿意承担相应风险。口自愿放弃胎盘、并授权医院按规定处置。孕妇签名：日期年月日时分家属签名：关系：日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：关系：日期年月日时分身份证号码：注：由于医疗技术水平发展的局限和个体差异，存在医务人员难以预知的风险，故诊疗过程中实际出现的风险不限于上述说明内容。