继发性甲旁亢的治疗及生活护理

目录•日常治疗管理•生活护理三要素饮食运动心理调节继发性甲状旁腺功能亢进发病率高继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展90%血透患者患有继发性甲旁亢！血透患者切记—SHPT危害大•随着病情的进展，PTH升高，严重时可出现：骨痛、骨折、异位钙化、血管钙化、身高明显缩短的退缩人综合症、面部畸形的为Sagliker综合征、皮肤瘙痒等。异位钙化退缩人综合症骨折血管钙化、缺血性坏死FloegeJ,etal.SerumNephrolDialTransplant2011;26:1948–1955•n=7,970欧洲血液透析患者•21个月SHPT并不是只有一个指标:PTH和钙、磷与死亡率均相关钙PTH磷随时间变化的血清碱性磷酸酶U/L11.KovesdyCP,etal.NephrolDialTransplant2010;25:3003–3011；2.RegidorDL,etal.JAmSocNephrol.2008Nov;19(11):2193-203.•n=1,158男性•CKD1–5（非透析）•单中心•1990.1.1–2007.6.30•随访到2009.4.1SHPT并不是只有一个指标:碱性磷酸酶与CKD死亡率相关Log危险度95%CI----有研究认为，SHPT治疗要控制碱性磷酸酶水平尽量不高于120IU/L2心血管疾病死亡率全因死亡率对444例eGFR60mL/min/1.73m2的患者进行前瞻性观察，中位随访期为9.4年25(OH)D10ng/mL25(OH)D10ng/mL25(OH)D≥30ng/mL25(OH)D≥30ng/mLPilzS,etal.NephrolDialTransplant2011;26:3603–3609SHPT并不是只有一个指标:维生素D水平与死亡率相关累计生存率累计生存率随访时间（年）随访时间（年）为取得最佳效果需综合评估，兼顾治疗•甲状旁腺激素•磷•钙•碱性磷酸酶/骨特异碱性磷酸酶•维生素D孤立的单个指标不能反映全部情况继发性甲旁亢的治疗目标慢性肾脏病PTH钙磷3期35-70pg/ml8.4-9.6mg/dl2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标规范血透好处多•一般建议每周三次，每次4小时，即每周12小时来充分排毒、排水、维持电解质及酸碱平衡•有利于残余肾功能的维持孙世仁等主编。《血液透析患者手册》第四军医大学出版社2013年11月第1版•临床研究显示：透析频率2次／周的患者死亡率为≥2次/周患者的6倍；透析频率每减少1次/周，死亡风险增加40.7％SHPT治疗方法内科治疗：•控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析•维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化•活性维生素D3：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺•选择性活性VD受体激动剂：选择作用于甲状旁腺，钙磷影响更小•拟钙剂：辅助治疗外科治疗：•甲状旁腺手术切除非选择性维生素D受体激动剂F3C●HCl骨化三醇1a,25-二羟维生素D3OHHOOHOHHOOHHOOHHOOHCalcijex[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2007.Zemplar[packageinsert].NorthChicago,IL:AbbottLaboratories;2009.Hectorol[packageinsert].Cambridge,MA:GenzymeCorp.;2008.Sensipar[packageinsert].ThousandOaks,CA:Amgen,Inc.;2010.选择性VDR激动剂拟钙剂模拟内源性VDR激素溉纯®(Calcijex,静脉IV)罗盖全®(Rocaltrol,口服Oral)仿制药(静脉及口服,IV&Oral)激素原经由肝脏催化激活阿法骨化三醇/度骨化醇1a-羟基维生素D3/D2对分子的支链进行修饰阿法迪三®OneAlpha®Hectorol®帕立骨化醇19-去甲-1a,25-二羟维生素D2对分子的支链和A环进行修饰胜普乐®(Zemplar)西那卡塞钙敏感受体激动剂Sensipar®Mimpara®胜普乐®（帕立骨化醇注射液）国内唯一的选择性维生素D受体激动剂*在WHO分类中列为“拮抗甲状旁腺药物”，与维生素D3非同类药物SPTH治疗选择溉纯®国内唯一的VD针剂•静注vs口服的益处：获得更高的药物峰值浓度避免肝脏首过效应，增加药物的生物利用度避免药物与小肠上皮细胞接触，降低高钙、高磷血症发生率胃肠道反应小，减轻服药痛苦，提高患者的依从性顺应规律血透，不会漏用错用，更适合长期治疗（每次血透结束前给药）ReichelH,etal.Medicalmanagementofrenalhyperparathyroidism.PulsetreatmentwithvitaminDmetabolitesornot?NephrolDialTransplant.1994;1368-1370.静脉治疗药物顺应血透SHPT患者治疗选择性VD受体激动剂-帕立骨化醇•一项国际、多中心研究显示：应用帕立骨化醇及骨化三醇治疗血液透析的终末期肾病患者，对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗iPTH达标更迅速帕立骨化醇治疗15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治疗18周，iPTH即达标，骨化三醇未达标•美国一项为期36个月的、针对血透患者的研究，临床研究显示：对比骨化三醇，帕立骨化醇治疗长期血透患者的生存优势比提高了16%•钙磷影响更少，钙化风险更小维生素D类似物帕立骨化醇的药理作用研究进展用药原则•尿毒症患者应避免使用肾毒性药物；•若药物排泄经肾脏，应根据血肌酐和肾小球滤过率水平及时调整药物剂量，并且定期检测药物浓度，必要时减量或延长给药时间；•透析患者根据血透或腹透时对血药浓度的影响大小、药物清除情况来决定给药量及是否需要酌情补充用量；尿毒症患者用药应当谨慎。特别是标有“肝肾功能不全者慎用”的药应该在医师指导监测下使用。丁小强，邹建洲。尿毒症中国医药科技出版社2009年4月第1版P15用药注意事项•一定要遵医嘱用药，勿自行增减用量。•应用维生素D（如骨化三醇注射液）、选择性VD受体激动剂（如帕立骨化醇）抑制PTH升高时忌随意停药•应用钙剂磷结合剂时注意钙片咀嚼，磷结合剂研碎后进餐时与食物同服，才会有效果。•降压药要按时吃，定时测量、记录血压。透析时出现低血压者，透析前停服或减量服用一次降压药。•足量正确使用抗贫血药，口服叶酸、维生素B12、铁剂，服用铁剂后出现黑便注意与上消化道出血鉴别。刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009年3月第7卷第5期139-141定期监测相关生化指标并记录CKD分期血钙血磷ALP(碱性磷酸酶)iPTH(全段甲状旁腺激素)CKD1-2期6-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定CKD3期6-12月6-12月6-12月根据基线水平和CKD进展情况决定CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加频率6-12月CKD5期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加频率6-12月-17-2013CSNCKD-MBD诊治指导加强患者自我监测体重监测◇H每次透析前定时、定秤；◇1〜2次/天◇≤原体重的5%尿量监测◇7点至次日早7点◇用带刻度的量杯量取并记录，最后总结24小时尿量血管通路管理•内瘘的日常护理保持瘘侧肢体的清洁，预防感染。避免受压，勿提重物，勿将手枕于头下，瘘侧肢体衣袖要宽松，禁止在瘘测血压、采血、输液、戴手表等。适当活动瘘侧肢体，促进血液循环，每日进行握捏皮球3~4次，10min/次。透析结束后，穿刺点压迫15~20min，弹力绷带包扎1h，24h后上热敷，2次/d，15~20min/次。嘱患者每日至少2次检查瘘管通常情况，用手摸或者听诊器检查是否有波动、震颤、血管杂音。有异常立即就诊。刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009年3月第7卷第5期139-141紧急问题处理•心力衰竭原因：多数患者因体液过剩所致；透析间期饮食无节制、劳累、情绪激动也易诱发。预防：严格控制入量、调整饮食、充足睡眠、节制烟酒、劳逸结合、免情绪激动。处置：立即行端坐位，双下肢下垂，有条件者给予氧气吸入，立即就诊。•出血、血肿原因：穿刺点压迫时间短或偏移，凝血机制异常，置管处导管松动、脱出。预防处置：穿刺点压迫松紧适宜、位置得当，压迫时间应当在15~20min，凝血功能障碍者可适当延长压迫时间，置管者注意保刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009年3月第7卷第5期139-141•高钾血症主要表现为四肢不适无力，腹痛腹泻，知觉迟钝麻木，意识障碍，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳骤停。预防：严格限制高钾饮食，禁吃含钾高的水果，调整蔬菜的烹饪方式，及早发现早期症状及时就诊。•瘘的消失原因：使用保护不当，低血压、动脉硬化等。预防：注意保护，每天按时热敷，进行适当锻炼，注意随时检查，发现有闭塞、阻塞现象立即就诊。紧急问题处理刘法芹，李述真。尿毒症患者透析间期的健康指导。中国医药指南2009年3月第7卷第5期139-141目录•日常治疗护理•生活护理三要素饮食运动心理调节低蛋白血症体重迅速减轻食欲差营养不良……◇据估计：有40%左右的5期肾病患者存在不同程度的蛋白质-能量营养不良，有10%的患者存在严重的营养不良。◇意味着：现有的透析患者中，有一半的人证面临着营养不良的风险，需要积极的营养治疗。谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P1•美国营养师协会肾病专业组提出的最新指南认为，饮食营养治疗目的是：维持良好的营养状态，预防营养缺乏；减少钾、钠、液体、磷和尿素在血液中的堆积。原则是：高热量、优质低蛋白、高钙低磷、低盐低钾、低脂，同时注意控制水分的摄入和补充适量的维生素、微量元素。指导患者管理每天需要重要的营养素的量，即通过每日的饮食应该要达到的营养目标是什么？谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P11营养素血透腹透蛋白质1.1~1.4g/kg理想体重；优质蛋白应80%1.2~1.5g/kg理想体重；优质蛋白应80%能量30-35kcal/kg理想体重30~35kcal/kg理想体重（包括透析液中的能量）液体尿排出量+（500~700ml）；或两次透析间期体重增加5%每天至少2000ml+尿排出量钠2~3g2~4g钾40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定40mg/kg理想体重；或根据血钾化验结果确定磷≤17mg/kg理想体重≤17mg/kg理想体重钙根据血钙化验结果确定；大约为1000mg根据血钙化验结果确定；大约为1000mg成年透析患者每日营养需要量透析患者的蛋白质摄入量取决于年龄、体型和体重，每日蛋白质的摄入总量不宜低于或高于这一推荐量。因为摄入太多的蛋白质会使血液尿素氮、钾水平增高；而蛋白质摄入太低则会导致营养不良或贫血谢良民主编。透析患者饮食营养治疗。2013年4月第一版P12低磷饮食控制血磷•透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质摄入量。•而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入的量及种类密切相关，限制磷摄入往往也会限制蛋白质的摄入。•所以要尽量选择相对含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日饮食磷摄入：800～1000毫克磷的种类不同，人体吸收不同•在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品植物蛋白：如豆类–尽管某些植物类食物(如：豆类)含磷量很高，但每克植物蛋白在肠道的实际吸收率低于动物蛋白（通常低于50%）无机磷：食品添加剂40%-60%的磷被吸收90%-100%的磷被吸