继发性高血压诊断与治疗

继发性高血压诊断与治疗继发性高血压定义•继发性高血压（SECONDARYHYPERTENSION，SH）是病因明确的高血压，临床表现为严重性高血压或难治性高血压，靶器官损害凸显早而且严重。•以往认为其占高血压比例的10％，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上身。近年研究发现有因可循的继发性高血压所占比例可高达39.3％。•由于继发性高血压存在某些确定的疾病或病因，部分可能被手术治愈，即使不能被手术治愈，药物治疗也有的放矢。因此，早期确定诊断显得尤为重要。365继发性高血压分类•大动脉炎•肾脏疾病---肾实质性、肾血管性•原发性醛固酮增多症•嗜铬细胞瘤•睡眠呼吸暂停•库欣综合征•妊娠高血压大动脉炎•大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，可引起不同部位的狭窄或闭塞，少数患者因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。•因病变部位不同，其临床表现各异。当大动脉炎累及胸腹主动脉和肾动脉时，可导致高血压。•大动脉炎在亚洲地区报道较多，其次南美洲，西欧罕见，男女之比1：8。90％在30岁以内发病。临床上多出现心悸、气短，肺动脉高压为晚期并发症，常为轻中度。大动脉炎临床表现•（1）、全身表现•在局部症状或体征出现前数周，少数病人可出现全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体重下降和月经不调等症状。临床上＞20％患者合并结核病。（2）、局部症状体征因受累血管不同而出现不同器官缺血的症状与体征，如头晕、晕厥、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、肾区等部位可闻及血管杂音，两上肢收缩压差＞10MMHG等。（3）、临床分型1977年LUPI-HERREA等提出的分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。根据病变部位分为：1型（头臂动脉型)、Ⅱ型（胸、腹主动脉型）、Ⅲ型（混合型)、Ⅳ型（兼有肺动脉型)（见图1-1）。辅助检查•实验室检查：ESR、CRP—无特异性•影像学检查：（1）X线检查X线胸片可发现不同程度的心脏扩大，多为以左室为主的轻至中度增大，高度增大者少见，可伴有肺瘀血等左心功能不全的表现。胸主动脉变化包括降主动脉中下段或全段普遍内收，内收段常有搏动减弱或消失；弓降部边缘不整或扩张；病变部位钙化，常伴管腔狭窄或扩张。累及肺动脉者有时可见一侧或双侧区域性肺缺血征象，即肺纹理稀疏、纤细，肺野透亮度增加。•（2）心电图可提示左室高电压，左室肥厚或劳损。少数可出现冠状动脉供血不足甚至心肌梗死改变。•（3）彩色多普勒超声检查可探查颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉、髂股动脉等的狭窄或闭塞，但多限于近段，对其远端分支探查较困难。血管内超声可发现本病主动脉中膜有不同程度增厚，回声增强，有时可见钙化；外膜可见增厚，动脉周围广泛纤维化。主动脉壁顺应性下降，有些区域难以看出主动脉壁的分层。•（4）CT和MRI检查CT检查可见不同程度的主动脉壁增厚，多累及全周，也可见新月形的局部增厚，钙化检出率高于X线检查，部分病例可见附壁血栓。MRI无需造影剂，可多体位成像。•（5）血管造影检查可见病变多累及腹主动脉、胸降主动脉、锁骨下动脉和肾动脉等部位，常为多发病变，主要为动脉管腔粗细不均或比较均匀、边缘比较光滑的向心性动脉狭窄和阻塞。常伴有狭窄后扩张，部分病例可见管腔扩张和动脉瘤形成（见图1-2）。眼底检查•大动脉炎眼底为本病特异性改变，但发生率仅为14％。可分为3期：1期(血管扩张期)，视盘发红、动静脉扩张、瘀血、静脉管腔不均，毛细血管新生、小出血、小血管瘤、虹膜玻璃体正常；2期(吻合期)，瞳孔散大，反应消失，虹膜萎缩，视网膜动静脉吻合形成，周边血管消失；3期(并发症期)，表现为白内障、视网膜出血和剥离等.诊断要点•目前尚无大动脉炎的统一诊断标准。阜外医院对700例大动脉炎的临床表现及血管造影检查对比分析，提出了我国大动脉炎的诊断标准：发病年龄≤40岁。锁骨下动脉狭窄或闭塞，脉搏弱或无脉，双侧上肢收缩压差＞10MM-HG，锁骨上闻及杂音。颈动脉狭窄或闭塞，颈动脉搏动减弱或消失，颈部闻及血管杂音或有大动脉炎眼底改变。胸、腹主动脉狭窄，上腹或背部闻及血管杂音，下肢收缩压较上肢增高不足20MMHG。肾动脉狭窄，血压高，病程短，上腹部闻及血管杂音。病变累及肺动脉分支造成狭窄，或冠状动脉狭窄，或主动脉瓣关闭不全。红细胞沉降率快。以上7项中，前2项为主要诊断指标，并具有其他5项中至少1项，可诊断为大动脉炎。可疑患者应行血管造影或MRA、CT等检查明确诊断。治疗•约20％大动脉炎是自限性的，在发现时疾病已稳定，对这类病人若无并发症可随访观察。若发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在，应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定的意义。有结核菌感染者应同时抗结核治疗。•１、疾病活动期治疗•激素在本病活动期仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1MG／KG，早晨顿服，维持4～6周后逐渐减量，每2～4周减5－10MG，以后每2～4个月减少2.5MG，主要以血沉不增快为减量的指标，剂量减至每日5～10MG时，应长期维持一段时间。少数患者每日服用5MG，达15～20年，病情稳定，未见任何不良反应。如用常规剂量泼尼松无效，可改用地塞米松，危重者可静滴氢化可的松100MG／Ｄ。但要注意激素引起的库欣综合征、易感染、继发高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防止骨质疏松。单纯激素疗效欠佳，或为增加疗效和减少激素用量，减轻不良反应，可用免疫抑制剂一般与激素合用。最常用的药物为环磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤，但效果尚无定论。环磷酰胺2MG／(KG·D)和硫唑嘌呤1～2MG／(KG·D)，甲氨蝶呤每周0.3MG／KG。新一代的免疫抑制剂，如环孢素、霉酚酸酯、来氟米特等尚无临床大样本报道，疗效有待证实。我国研究开发的雷公藤多苷片是效果较为肯定的免疫抑制剂，也可与激素合用，1～1.5MG／KG，2～3次，天，注意白细胞减少、月经减少或停经、男性精子数量减少等不良反应，孕妇禁用，出现脑或肢体缺血症状，或高血压者，应合用扩张血管、改善微循环、抗血小板、抗高血压治疗(见稳定期治疗)。•2、疾病稳定期治疗（1）扩血管、改善微循环：应用扩血管、改善微循环治疗，能部分改善因血管狭窄较明显病人的临床症状。如：胰激肽释放酶120～240MG，３／Ｄ；维脑路通0.2－0.3G，３／Ｄ：川芎嗪100MG，每日3次：抗栓丸2～3粒，３／Ｄ；也可静滴羟乙基淀粉、川芎嗪等，１／Ｄ，2－3周为1个疗程。（2）抗血小板：阿司匹林50～100MG，每日1次，双嘧达莫(潘生丁)25～50MG，３／Ｄ。（3）抗高血压：不适合介入或收缩治疗的高血压患者可以进行降压药物治疗。钙拮抗剂较为合适，可合用Β受体阻滞剂。如无双侧肾动脉狭窄或单功能肾者，可应用ACEI、ARB，但应密切观察肾功能变化。（4）经皮腔内血管成形术和支架置入术：适用于血管近、中段的较短的非完全闭塞性病变。完全闭塞性病变因大动脉炎病理改变的特殊性，操作困难，易出现严重并发症。支架置入术可显著提高手术成功率，降低术后再狭窄率。•（5）外科手术治疗：药物、介入治疗无效或失败，并有外科手术指征者应行手术治疗。一般应在病情稳定，血沉正常，脏器功能尚未消失时手术。•①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉人工血管重建术。•②胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。•③单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术或血管重建术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。近年来，对双侧肾动脉狭窄患者，一侧行介入治疗，一侧行外科手术治疗，也获得满意疗效。•④冠状动脉狭窄可行冠状动脉旁路移植术。•⑤出现中度以上主动脉瓣关闭不全，引起心脏扩大者，可行主动脉瓣置换术，但必须待病变稳定3个月以后手术，避免出现瓣周漏。肾实质性高血压•病因：急、慢性肾小球肾炎，慢性肾小管-间质病变(慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病)，多囊肾，代谢性疾病肾损害(痛风性肾病、糖尿病肾病)，系统性或结缔组织疾病肾损害(狼疮性肾炎、硬皮病)，少见疾病如遗传性肾脏疾病(LIDDLE综合征)、肾脏肿瘤(肾素瘤)等。病理•1.能引起高血压的单侧肾实质疾病包括反流性肾病、慢性肾盂肾炎、肾盂积水及肾脏腺癌等，如果检测发现患侧肾静脉血肾素水平高，早期切除患肾有可能治愈或显著改善高血压。先天性单肾缺如(肾不发育)患者高血压多见，而后天单肾切除(切除病肾或做移植肾供体)却未增加高血压危险，机制未清。•2.能引起高血压的双侧肾实质疾病很多包括原、继发性肾小球疾病，慢性间质性肾炎，成人型多囊肾等。一般而言，原、继发肾小球疾病的高血压发生率高于慢性间质性肾炎及成人型多囊肾，而在原、继发肾小球疾病中，病理呈增殖和(或)硬化表现者高血压发病率最高。此外，无论哪种肾脏病当其出现肾功能损害时，高血压发病率都随之增加，文献统计，约90％以上的终末期肾脏病患者具有高血压。诊断•根据具体的肾实质病变不同,实验室检查各有特点,如急性肾小球肾炎：尿中血尿、蛋白尿伴短暂氮质血症为主。慢性肾小球肾炎：患者尿中大量蛋白,常有红细胞及管型，出现贫血和肾功能受损。慢性肾盂肾炎：有尿路感染史，尿中有微量或少量蛋白,少量红细胞及白细胞,尿细菌培养阳性。•其他辅助检查：•1.肾脏B超显示双肾实质呈弥漫性病变，双肾皮质变薄等；有原发疾病的相应影像学变化特点。•2.眼底可有视网膜出血、渗出及视盘水肿等改变。治疗•各种肾病所引起的高血压，治疗原则基本一致。•1.控制水盐摄入以减少血容量，但应注意过分降低血容量，可使肾功能恶化。•2.利尿剂噻嗪类为常用药，但当肌酐清除率低于30ML/MIN时，利尿效果明显降低，应改用襻利尿剂呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸)等，保钾性利尿剂在有氮质血症时应属禁忌。•3.降压血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及钙拮抗药在肾实质性高血压的应用，已受普遍重视。ACEI不仅抑制血管紧张素Ⅱ及激肽的降解，还可扩张出球小动脉，缓解肾小球内压力增高，减低对肾小球的损害。卡托普利(CAPTOPRIL)对急进性高血压特别有益。其他如肼屈嗪(肼苯哒嗪)，米诺地尔(敏乐定)对控制肾功能不全的高血压亦有效。•4.血液透析对肾功衰竭经药物治疗无效者，常需血液透析，透析时不需停用降压药，米诺地尔的效果较满意。肾血管性高血压•能引起肾动脉狭窄或栓塞的各种疾病均可导致肾血管性高血压，常见病因包括：•1、在我国占第1位的是多发性大动脉炎(AORTO-ARTERITIS，AA)，可能是一种由感染因素激发的自身免疫性疾病，主要累及动脉中层，外膜及内膜也受侵犯。•2、动脉粥样硬化症(ATHEROSCLEROSIS，AS)是全身性疾病，多见50岁以上，常累及肾动脉的起始部，在西方国家AS是最常见病因，占60％～70％，国内发病率有上升趋势。•3、动脉肌纤维性结构发育不良(FIBROMUSCULARDYSPLASIA，FMD)或肌纤维增生不良(FIBROMUSCULARHYPERPLASIA)，是胚胎性病毒感染(风疹)或先天性中膜肌细胞发育障碍，表现为动脉内膜或中层中心性或偏心纤维组织增生，病变多位于肾动脉的远端2/3，常同时有多发狭窄，多见于40岁以下的女性，常伴低血钾，国内占RVH中的第2位病因，约20％。•4、其他原因，如肾移植术后动脉吻合口狭窄，肾动脉损伤，肾动脉瘤，肾内或肾周病因的影响使肾动脉主干或分支狭窄，肾动静脉瘘(先天或后天性)发生窃血(分流)，以上原因导致肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统激活以及激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(KKPS)拮抗RAAS系统减弱，同时可能有心房利钠素的共同作用而引起高血压。临床表现•1.原发性高血压家族史，包括一级(父母)及二级直系亲属(祖父母、外祖父母)中，没有患原发性高血压者。•2.高血压发生在30岁以前，或50岁后突然发生高血压或抗高血压的降压疗效与既往明显不同，变为顽固性高血压。•3.疗程短，一般不超过2年，或病史较长，突然发生急进-恶性高血压，无其他原因可解释者。•4