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继发性高血压诊断及筛查策略新疆自治区人民医院高血压科高血压诊断研究中心张德莲高血压定义及分类•高血压：收缩压≥140mmHg(18.7kPa)和（或）舒张压≥90mmHg(12kPa)•高血压分类：–原发性–继发性继发性高血压亦称症状性高血压，是指有某些确定的疾病或病因引起的血压升高。此种高血压存在明确的病因，占所有高血压患者的5％-10%左右。继发性高血压本身的临床表现时常与高血压病相似，因此当原发病的其他症状不多或不太明显时，容易被误认为高血压病。Etiologyof7805in-patientswithhypertensioninPeople’sHospitalofXinjiangfrom1997.7～2008.7EHRHRVHPAPMCCS甲亢甲减SASAddtoCaseNO.628211910430765512498627805Constituentratio(%)80.491.521.333.930.830.070.150.6311.05100EH：essentialhypertensionRH：renalhypertensionRVH：renovascularhypertensionPA：primaryaldosteronismPMC：pheochromocytomaCS：cushingsyndromeSAS：sleepapneasyndromeNumberChangeofSHperyear(1997.7～2008.7)继发性高血压筛查诊断与鉴别的意义1.继发性高血压占高血压患者的5%~10%；-高血压患病基数庞大,是不可忽略的人群；-继发性高血压病因认识的深入,诊断技术的提高,继发性高血压病因更多的被认识、被检出.2.继发性高血压往往血压难于控制,多个危险因素集中于一体,靶器官损害更重.3.病因的鉴别是高血压评估的重要内容，是可以治愈的高血压,或针对病因的治疗可以大大减少治疗的成本,提高达标率.继发性高血压共同特点1.年轻患者血压中、重度升高。2.症状、体征或实验室检查具有继发性高血压的线索，如明显怕热、多汗、消瘦，肢体脉搏搏动不对称或腹部闻及粗糙的血管杂音，血尿、蛋白尿，严重低血钾等。3.规律的联合应用常规降压药物疗效较差。4.急进性和恶性高血压。继发性高血压常见类型1肾性2内分泌性3睡眠呼吸暂停低通气综合征4机械性血流障碍5神经源性6药源性/外源性高血压7妊娠高血压疾患8其他继发性高血压的筛查初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查临床试验专科实验室检查确定治疗方案可疑患者病史•家族史•发病的时间•血压的最低、最高及平时水平•高血压的类型（持续/阵发）•夜尿增多/周期性麻痹•多汗、心悸、面色苍白史•腰痛、尿急、尿痛及血尿史•贫血及浮肿史•观察降压药物反应•甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史•月经/性功能发育史体检•四肢脉搏、血压•立卧位血压•体形、面色及末梢温度•皮肤、毛发、毛细血管•颜面/下肢浮肿•口唇紫绀•血管杂音（颈部、腹部）•心率及心脏杂音•第二性征•眼底检查•ABPM（动态血压）一、肾实质性病变•常见病因：急性和慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性肾脏病变（多囊肾、马蹄肾、肾发育不全）、肾结核、肾结石、肾肿瘤、继发性肾脏病变（各种结缔组织疾病、糖尿病性肾脏病变、肾淀粉样变、放射性肾炎、创伤和泌尿道阻塞所致的肾脏病变）•肾实质性高血压以肾小球肾炎引起者最常见•急性肾小球肾炎的临床表现明显：–发病前可有链球菌等细菌或病毒的感染史–有发热、水肿、血尿等肾炎综合征表现–严重者可并发心力衰竭或高血压脑病；•尿检查有蛋白、红细胞和管型；•血中尿素氮、肌酐水平可略增高；•x线检查可见心脏普遍增大，静脉肾盂造影常因肾小球滤过率明显降低而不显影；•眼底检查视网膜动脉痉挛、水肿等。•慢性肾小球肾炎的症状可能比较隐蔽，与高血压病的鉴别有时不易，在血压显著升高或发生肾功能衰竭时，就更不易与高血压病以及急进型高血压病相鉴别。•慢性肾盂肾炎常伴有高血压，有时临床表现有如高血压病，若肾脏症状不明显时，可误诊为高血压病，必须详询病史和详查尿常规，肾功能和尿培养等方可鉴别。高血压肾小动脉硬化慢性肾实质性疾病家族史高血压病程卡托普利试验CVD并发症尿液检查小管损伤肾活检肾动脉造影70%阳性先有持续10年左右高血压高肾素性HBP有明显反应多存在轻度蛋白尿，极少红细胞降压治疗后蛋白尿可明显减少尿酶排泄减少溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、尿渗量低叶间动脉以上病变，小管重、小球轻肾小动脉狭窄大多阴性相对短，先肾病后高血压降压反应不明显相对少中重度蛋白尿，红细胞尿，单纯降压治疗蛋白尿改变不明显相对较轻小动脉病变少、小球重、小管轻无特殊发现肾性高血压的诊断与鉴别二、肾血管性高血压•由于肾动脉或/和其分支的病变所引起的高血压称之为肾血管性高血压（RVH）。•常见病因有大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）,动脉粥样硬化,还包括少见的动脉夹层形成、动脉瘤、动静脉瘘、肾移植后的肾动脉狭窄等。•先天性、炎症性（在我国常为多发性大动脉炎的一部分）主要见于青少年，其中炎症性者尤多见于30岁以下的女性；•动脉粥样硬化性等主要见于老年人。•凡突然发生高血压（尤其青年或老年人），高血压呈恶性，或良性高血压突然加重，以及对药物治疗无反应的高血压患者，都应怀疑本症。本症患者大多呈舒张压中、重度升高，约50％在上腹部或肋脊角处可闻及高音调的收缩-舒张期或连续性血管杂音。•1.静脉肾盂造影•如见一侧肾排泄造影剂迟于对侧、肾轮廓不规则或显著小于对侧（直径差1.5cm以上）、造影剂密度深于对侧或输尿管上段和肾盂有压迹（可能为扩大的输尿管动脉的压迹）、提示有肾血管病变的可能；2.周围静脉血浆肾素活性(PRA)和卡托普利试验3.分侧肾静脉肾素活性(PRA)测定4.肾动脉造影是诊断金标准；//治疗方法三、原发性醛固酮增多症•原醛症=Conn综合征–肾上腺皮质发生病变（腺瘤与增生）,分泌过多的醛固酮,导致水钠潴留、血容量增多、肾素-血管紧张素系统RAS受到抑制继而出现以高血压、低血钾、肌无力、夜尿增多为主要临床表现的一种综合征•近年研究认为原醛症已成为继发性高血压中最常见的形式之一。原发性醛固酮增多症分类醛固酮分泌性腺瘤肾上腺皮质增生特发性醛固酮增多症原发性肾上腺增生糖皮质激素抑制性醛固酮增多症肾上腺皮质癌异位醛固酮分泌性肿瘤临床表现醛固酮高血压钠、水潴留高钠血症排钾低血钾肌无力软瘫代谢性碱中毒多尿糖耐量减低血容量细胞外液四、皮质醇增多症皮质醇增多症又称柯兴综合征（Cushing’ssyndrome）系肾上腺皮质束状带分泌以皮质醇为主的糖皮质激素过多所致。皮质醇增多症分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性和ACTH非依赖性两大类。ACTH依赖性库欣综合征包括库欣病（原发性垂体ACTH分泌增加）、异位ACTH综合征（非垂体肿瘤分泌ACTH）和异位CRH综合征（非下丘脑肿瘤分泌促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）导致垂体ACTH过量分泌）。•75％以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗无明显疗效•本病除高血压外，还有向心性肥胖、面色红润、皮肤紫纹、毛发增多，以及血糖增高等临床体征。•由于此症有典型的向心性肥胖及其他高皮质醇血症的体征，且血、尿皮质醇水平增高，诊断一般并不困难。拟诊柯兴24h尿F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验正常异常确诊库欣假库欣忧郁、酗酒排除库欣进一步检查柯兴综合征诊断流程五、嗜铬细胞瘤•嗜铬细胞瘤pheohromocytoma是肾上腺髓质的肿瘤,释放交感嗜铬系统的主要生物活性物质是儿茶酚胺(包括肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺),由于瘤细胞持续或间断地释放大量儿茶酚胺,引起持续性或阵发性高血压和多器官功能障碍及代谢紊乱。•阵发性、持续性或在持续性高血压的基础上阵发性加重；血压可达200～300/150～180mmHg（除-受体阻滞剂外对其它降压药反应差）•平时血压可正常，体位变换、压迫腹部、活动、情绪变化或排大、小便等时可诱发发作•伴发头痛、心悸、多汗三联症，其发生率分别为59～71%、50～65%、50～65%。•三联症对嗜铬细胞瘤的诊断有重要意义，其特异性及灵敏性均为90%以上。嗜铬细胞瘤诊断及流程•生物活性物质测定：血儿茶酚胺/尿VMA测定；特别是发作期血儿茶酚胺/尿VMA测定•激发及抑制试验：冷水激发试验/酚妥拉明抑制试验•肾上腺/肾上腺周围影像学检查：B超、CT131I—间碘苄胍核素扫描•腔静脉分段取血测定可疑嗜铬细胞瘤的病人避免影响儿茶酚胺（CA）测定的因素24h尿查间甲肾上腺素周围血CA测定CA正常CA正常3倍CA正常3倍血压正常临床可疑血压升高可乐宁抑制试验药物激发试验药物抑制试验可排除腔静脉分段取血查CA峰值部位查CT或MRI显像可排除131I-MIBG核素显像可排除可排除手术摘除CT帮助了解与周围脏器关系99%的可能被排除（－）（＋）（－）（＋）（－）（＋）（＋）（－）（＋）附：肾上腺髓质增生•较罕见，与嗜铬细胞瘤很相似，主要症状是高血压，发作突然，伴头痛剧烈、心悸、皮肤苍白出汗，有时并有恶心、呕吐、视物模糊。发作与精神刺激和劳累的关系较密切；病程较长。六、睡眠呼吸暂停低通气综合征各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征（SAS)SAS与心血管疾患-高血压•流行病学研究结果表明高血压患者中，SAS患病率约30％－50％；•在睡眠呼吸暂停综合征患者中高血压患病率为50％－80%，（一般人群中高血压患病率通常为10％－20％）SAS与心血管疾患：高血压•目前已明确SAS是肥胖、年龄、遗传、吸烟等因素以外的导致高血压的独立危险因素；与高血压之间不仅存在相关关系，而且是因果关系；•2003年，美国高血压预防治疗和评价委员会第七次会议已将睡眠呼吸暂停作为继发性高血压的首位病因。临床表现-症状打鼾：最主要临床表现，多呈间歇性，不规则，突然出现或停止，一般持续20秒钟呼吸暂停和憋醒：打鼾—呼吸暂停—憋醒循环出现白天疲劳和嗜睡睡眠时异常动作：不宁腿综合征，可有甩动肢体、踢脚、摔打等，睡眠姿势也较特殊，严重者可以跌下床或出现梦游症肥胖（≥标准体重20%）颈短粗软腭下垂、重度扁桃体肥大悬雍垂过长、增粗咽腔狭小小颌畸形、下颌退缩舌体肥大、舌根后坠咽部肿瘤鼻中隔偏曲、鼻甲肥大鼻息肉、鼻腔肿瘤肢端肥大临床表现-体征睡眠呼吸暂停的通气综合征诊断流程根据病史、体征和PSG监测确立诊断，并寻找病因夜间睡眠时打鼾及呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗——临床诊断PSG监测提示每夜7小时睡眠中呼吸暂停及低通气反复发作在30次以上，或AHI大于或等于5次/小时——确诊并成度分级耳鼻咽喉及口腔检查——寻找病因七、药源性高血压糖皮质激素干草制剂及类似物避孕药、雌激素非类固醇抗炎镇痛药药源性高血压八、主动脉缩窄较常见的先天性心血管疾病，发病率约占先天性心脏病的5%～8%。主动脉弓降部与动脉导管或导管韧带附着点连接处远端之间主动脉的先天性狭窄引致主动脉血流障碍。临床主要特点是：上肢血压高，而下肢血压不高或降低，表现为上肢血压高于下肢血压的反常现象。主动脉狭窄诊断•多在查体时发现高血压或以高血压主诉就诊•上肢高血压，下肢低血压•肩胛间区连续性血管杂音•桡动脉搏动强，股动脉搏动弱•超声多普勒、MRI、CT检查明确诊断九、肾素瘤•肾素瘤又称肾球旁细胞瘤(juxtaglomerularcelltumor),由于瘤细胞分泌大量肾素,刺激血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)分泌增多,后者刺激肾上腺球状带分泌过量Aldo,从而产生继发性醛固酮增多症,导致高血压、低血钾和低血钾性碱中毒。•罕见