液体疗法新 儿科补液课件剖析

液体疗法FluidTherapy小儿液体疗法InfantileLiquidTherapy目的要求Objective概述Summary小儿液体平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance水电解质和酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte,&Acid-basebalance液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy目的要求Objective1.了解小儿体液平衡的特点2.小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现3.熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用4.掌握小儿腹泻的液体疗法概述Summary体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。一体液的总量和分布体液分布于三个区域，即血浆、组织间液和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～45不同年龄儿童的体液分布（占体重的％）二体液的电解质组成Electrolytecompositionofbodyfluid小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance体液的电解质组成：1.细胞外液电解质（正常血浆）主要阳离子：Na+、K+、Mg2+、Ca2+，其中Na+占90%以上，维持细胞外液渗透压。主要阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白质。小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance2.组织间液电解质：除Ca2+含量较血浆低一半外，其余同血浆。3.细胞内液电解质：阳离子：K+、Ca2+、Mg2+、Na+，其中K+为主，占78%。阴离子：蛋白质、HCO3-、HPO42-和Cl-为主。小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance三水代谢的特点Watermetabolism1.水的需要量大，交换率快，不显性失水多（为成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。2.体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance水电解质酸碱平衡紊乱一脱水程度表现程度失水量神态眼眶、前囟皮肤弹性口唇粘膜眼泪尿量休克轻度脱水5％（50ml/kg）精神稍差，略有烦躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少无中度脱水5～10％（50～100ml/kg）精神萎靡，烦躁不安明显凹陷差干燥少明显减少无重度脱水10％（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷极差极干燥无极少或无有水电解质酸碱平衡紊乱二脱水性质临床表现脱水性质病因血清纳病理生理及临床特点等渗脱水多见急性胃肠液丢失130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见慢性胃肠液丢失130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance三代谢性酸中毒Metabolicacidosis发生原因Pathogeny1.体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）2.酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）3.摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）常用血气指标：酸碱度acidityoralkalinity二氧化碳分压Pco2二氧化碳结合力CO2CP缓冲碱BB剩余碱BE水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance分度Degree：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常Normal22～2740～60轻度Mild13～1830～40中度Moderate9～1320～30重度Severe﹤9﹤20水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance四低钾血症Hypokalemia（一）病因Pathogeny1.摄入不足2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）Burn,dialysisetc.4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）（二）临床表现Clinicalmenifetation1.神经——精神萎靡2.肌肉骨骼肌——四肢肌乏力，肌张力↓，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance3.心脏心率↑，心律失常，阿－期综合症，房室传导阻滞，心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝心电图，出现U波，U≥T，T波增宽、低平、倒置水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance五低钙血症Hypocalcemia低镁血症Hypomagnesemia低钙血症：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)正常血清Ca++2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)低镁血症：血清Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)正常Mg++0.8～1.2mmol/L(2.0～3.0mg/dl)水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater,Electrolyte&Acid-baseBalance几个概念渗透压：指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。正常血浆渗透压：280-320mOsm/L液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy几个概念晶体渗透压：血浆的渗透压主要来自溶解于其中的晶体物质，特别是电解质，称为晶体渗透压。胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。几个概念等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液。几个概念等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液.所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。所以：电解质是有张力的，而5%葡萄糖、1.9%尿素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶液。判断某溶液的张力渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。几个概念液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy一非电解质溶液Nonelectrolytesolution葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用；用以补充水分和能量.5％（等渗液）、10％glucose（高渗液）液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy二电解质溶液Electrolytesolution0.9%氯化钠(NS)：为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症；每1ml约含Na＋0.5mmol。5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等张液；10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症，1.2%氯化钾溶液为等张液。液体名称等渗浓度规格用途氯化钠液0.9%0.9%、10%5%、3%补充盐类乳酸钠液1.87%11.2%纠正酸中毒碳酸氢钠液1.4%5%纠正酸中毒，作用快氯化钾液1.2%10%、20%、15%补钾葡萄糖液5%5%、10%补充水分和热量（三）混合溶液Mixedsolutions（见表refertothefollowingtable）液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy常用配制的液体Commonmixedsolution0.9%NaCl1.4%NaHCO35~10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份3:2:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份4:11/5张含钠液1份4份1/3张含钠液(生理维持液）2份1份6份3:2:1液600mlGS300ML+72ml=372mlNS200ML1.4%NaHCO3100ml5%NaHCO328ml口服补液盐(ORS)理论基础：基于小肠的Na+-葡萄糖偶联转运吸收机制，即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在Na+-葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠2.9KCl1.5葡萄糖13.5加水至1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L口服补液盐(ORS)2％Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl－浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸口服补液疗法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg，中度:80~100ml/kg4h内将累积损失补足，少量多次；继续损失量根据腹泻的继续丢失量而定，一般每次大便后给10ml/kg。用于继续损失量及生理需要量时需适当稀释。若极度疲劳、昏迷或昏睡、腹胀不适不宜用。口服补液疗法（ORT)注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；液体疗法（FluidTherapy）适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾、抽搐补钙第一天补液：补液总量补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水30~5010~3060~8090~120中度脱水50~10010~3060~80120~150重度脱水100~12010~3060~80150~180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度累积损失