广东省学前教育资助申请表

附表2广东省学前教育资助申请表申请基本情况姓名性别民族出生年月入园年月所在班级□小□中□大身份证号（选填）申请学年度幼儿园基本情况名称性质□公办□民办详细地址监护人基本情况姓名年龄性别与本人关系工作或学习单位身份证号家庭基本情况户籍性质□城市□县镇非农□农村主要收入来源家庭人口总数联系电话邮编家庭年收入（元）家庭详细地址申请资助理由□1、农村建档立卡贫困户、五保户；□2、孤儿；□3、城乡最低生活保障户、特困职工子女、城镇低收入困难家庭；□4、优抚对象（含烈士、牺牲军人家属）、因公牺牲警察子女；□5、家庭因重大自然灾害受灾严重、家庭遭重大突发意外事件（不含自然灾害）；□6、单亲家庭（父母一方抚养）；□7、离异家庭（父母双方共同抚养）；□8、其家庭成员患重大疾病（不含残疾）；□9、残疾学生，或持有三甲医院出具的《疾病诊断证明书》并需载明该患儿有智力、听力、自闭症或脑瘫的病症及症状；□10、父母残疾或一方为残疾人；□11、户籍（国家核定的680个贫困县（区）、680个贫困县以外的革命老区、广东省扶贫开发重点县（不含革命老区）、农村户籍、少数民族）；□12、其他原因。监护人姓名：年月日家长（监护人）银行账号幼儿园审核意见负责人：公章年月日局学生资助管理中心或中心学校审核意见负责人：公章年月日说明：1、此变由幼儿园留存备查，本申请每个学期进行一次；2、区直属幼儿园由局学生资助管理中心填写审核意见。