养老机构老年护理风险防控

重庆市歌乐山老年康复医院花影养老机构老年护理风险防控1目录一、老年人特点1.生理特点2.心理特点二、常见风险1.安全风险2.护理操作风险3.沟通交流风险三、常见风险因素及防控措施1.安全风险防控2.护理操作风险防控3.沟通交流风险防控四、管理要求1.建立护理风险管理制度2.护理人员培训及考核3.加强基础设施建设4.安全宣教及警示4一、老年人特点41.生理特点（1）消化功能的改变（2）神经组织功能的改变（3）心血管功能的改变（4）呼吸功能的改变（5）其它方面的改变2.心理特点（1）智力的变化（2）记忆的变化（3）思维的变化（4）人格的变化（5）情感与意志的变化二、常见风险51.安全风险（1）跌倒（2）坠床（3）压疮（4）误吸（5）窒息（6）烫伤（7）药物不良反应（8）突发病情变化（9）自杀42.护理操作风险（1）静脉炎（2）医源性皮肤损伤（3）管路滑脱3.沟通交流风险抗生素过敏皮疹三、常见风险因素及防控措施项目内容生理功能视力障碍、眩晕、肢体功能障碍和自控体位能力下降等。既往史有跌倒史；患有心脑血管病、帕金森氏病、骨关节病、精神疾病等。药物应用使用镇静安眠药、降压药、降糖药、抗精神疾病药等。环境地面不平、湿滑、有障碍物；灯光昏暗或刺眼等。老年人或照顾者的认知及行为对跌倒认知不足或无认知；手杖、助步器、轮椅使用不当；着装过于肥大等。1.安全风险防控（1）跌倒跌倒常见风险因素Morse1跌倒风险评估量表4项目评分标准得分近三个月内跌倒史否=0；是＝25超过一个医疗诊断否＝0；是＝15行走是否使用辅助用具不需要/卧床休息/护士协助=0；拐杖/手杖/助行=15；轮椅、平车=30是否接受药物治疗否=0；是=20步态/移动正常/卧床不能移动=0；双下肢虚弱乏力=10；残疾或功能障碍=20认知状态自主行为能力=0；无控制能力=15Morse2跌倒风险程度评价量表危险程度高度危险中度危险低度危险分值≥45，一周后再评估25~450~24跌倒防控措施①有肢体活动不便、感知觉障碍的老年人，应专人照顾。协助老年人改变体位时，宜做到醒后卧床1分钟再坐起、坐起1分钟再站立、站立1分钟再行走。②应指导老年人穿合体的衣服，不宜穿拖鞋外出。③应指导老年人正确使用助步器、拐杖等辅助器具。应指导老年人选择适宜的运动，进行平衡、步态、肌力和关节灵活性的训练。移动卧床老人时，应采用正确的搬运方法。④对使用药物的老年人，应观察用药后的反应及给予相应护理措施:a)使用降压药应观察血压变化；b)使用降糖药应观察有无低血糖反应；c)每次使用镇静、安眠药后应立即卧床休息；d)使用精神药物应观察意识状况和肌力，更换体位时应按3个1分钟执行。⑤沐浴时水温宜控制在39℃~41℃，沐浴时间宜控制在10分钟~20分钟。浴室内应铺防滑垫。⑥睡前应开启夜间照明设备。⑦地面应保持干燥无障碍，擦拭地面时应置警示牌。4（2）坠床坠床常见风险因素项目内容生理功能肢体活动功能障碍和自控体位能力下降等。既往史有坠床史；患有心脑血管病、癫痫、帕金森氏病等。精神因素存在谵妄、恐惧、躁动等症状。环境床、平车未使用护栏，未采取固定措施。老年人或照顾者的认知及行为对坠床认知不足或无认知。4坠床防控措施①护理人员应告知老人及家属坠床的危险因素、不良后果及预防措施。应将呼叫器及常用物品放在老人易取处。②卧床老年人出现躁动或癫痫发作时，应有专人陪护，并经告知老年人或家属后给予保护性约束。③老年人在卧床状态下，应固定床档；电动床床面应保持最低位，使用后应及时复位。（3）压疮压疮常见风险因素4项目内容对压力的感知能力有感知觉障碍，对皮肤受压有反应，但不能表达不适；应用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗。皮肤情况潮湿、水肿、压疮等。摩擦力和剪切力身体移动、体位改变及坐位时所产生的摩擦力和剪切力。身体的活动方式需卧床或坐轮椅活动；因疾病或治疗需要强迫体位。营养状况进食少于需要量；摄食能力受限；营养指标异常等。现病史低蛋白血症、慢性消耗性疾病等。老年人或照顾者的认知对压疮认知不足或无认知4感觉完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分（对压力导致的不适感觉的能力）由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外不能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力对言语指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限对言语指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限湿度持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤潮湿的程度皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换一次床单皮肤一般是干爽的，只需常规换床单压疮评估量表1--BradenScale4运动量卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分身体的活动程度限制卧床行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次压疮评估量表1--BradenScale控制力完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置可以偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或明显改变可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置没有辅助可以经常进行大的改变4营养非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分日常进食方式从未吃过完整的一餐，每餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者是肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲能吃完半数餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要吃完每餐食物，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养压疮评估量表1--BradenScale4压疮风险程度分级严重危险高度危险中度危险轻度危险Braden六项得分≤9分，每天评估10分~12分，每3天评估13分~14分，每周评估15分~18分，每周评估Braden压疮风险程度评分量表摩擦力和剪力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分无任何问题移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦可以虚弱地移动或需要小的辅助，移动时皮肤在某种程度上与床单、椅子、约束物或其他物品发生滑动，大部分时间可以在床上椅子上保持相对较好的姿势，但偶尔也会滑下来可以独自在床上或椅子上移动，肌肉的力量足以在移动时可以完全抬起身体，在任何时候都可在床上或椅子上保持良好姿势压疮评估量表1--BradenScale4压疮防控措施①应给长期卧床、活动受限或感知觉障碍的老年人每2小时变换体位1次，压疮风险程度评估为严重危险时应增加翻身频次，可使用气垫床或在骨隆突处采取局部减压及预防压疮措施。②应保持老年人皮肤清洁干燥，对出汗、大小便失禁的老年人应及时更换潮湿被服。③搬运卧床老年人时，应采用双人及以上人员搬运法，或采用提单式、过床易等搬运法。④应观察老年人受压处皮肤情况，不应按摩局部压红皮肤，宜应用预防压疮敷料保护皮肤。⑤改善老年人全身营养状况，每月测量体重不应少于1次，可计算体重指数。应保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑。病情稳定每3个月评估1次压疮，病情变化随时评估。⑦使用鼻导管、面罩、夹板、石膏等医源性干预治疗的老年人，应对局部皮肤观察与防护。⑧卧床老年人使用便器时，应抬起老年人的臀部，防止拖拽。（4）误吸误吸常见风险因素4项目内容生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等。既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎等。医源性因素人工气道的建立；大量镇静药应用；管饲喂养等。老年人或照顾者的认知对误吸认知不足或无认知。吞咽功能评估(洼田饮水试验)级别Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级标准坐位，5秒之内能不呛的一次饮下30ml温水分两次咽下，能不呛地饮下能一次饮下，但有呛咳分两次以上饮下，有呛咳屡屡呛咳，难以全部咽下评定Ⅰ级，5秒之内，正常Ⅰ级，5秒以上或Ⅱ级，可疑吞咽功能异常Ⅲ级，Ⅳ级，Ⅴ级，吞咽功能异常误吸防控措施进餐护理措施①护理老年人进餐时，应以松软的食物为主。②对评定为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级吞咽功能异常的老年人，应遵医嘱进食或给予管饲饮食。③保证老年人在清醒状态下进餐，进餐时应取坐位或半卧位，颈、胸、腰部骨折或手术等不能采取坐位的患者，可采取侧卧位。④老年人进餐时应保持安静，不宜讲话，进餐速度不宜过快，出现呛咳应立即停止进餐。⑤老年人进餐后应保持原位30分钟以上。⑥出现一侧舌肌瘫痪、失语能够吞咽的老年人，应协助进餐。管饲护理措施①管饲喂食物前,应给老年人翻身、吸痰，无禁忌症时床头抬高不应小于30º,喂养后30分钟内不宜吸痰、翻身、降低床头。②喂食物时饮食入量应从少到多、速度不宜过快，顿服前后给予温水冲管。③喂食物前应确定胃管在胃内并观察胃潴留量、颜色、性质。④胃潴留量大于100ml,应遵医嘱暂停管饲喂食。⑤持续管饲喂养的老年人，翻身、吸痰时应暂停营养液滴注。4（5）窒息窒息常见风险因素4项目内容生理功能吞咽功能异常、咽反射减弱等既往史有显性误吸史；患有脑血管病、阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、慢性阻塞性肺部疾病、返流性食管炎、肺、食道出血性疾病等；发生过严重的过敏反应。医源性因素人工气道的建立、大量镇静药应用、管饲喂养等气管内异物痰液粘稠不易咳出。痰液粘稠情况食物、药物、呕吐物、痰液吸入气管堵塞气道，引起呼吸困难。老年人或照顾者的认知对显性误吸认知不足或无认知。4窒息防控措施①进餐护理应按进餐护理措施执行，管饲护理应按管饲护理措施执行。②对评定为Ⅲ度痰液粘稠者或不能自行咳痰的老年人，应及时吸痰，定时予以翻身、叩背，遵医嘱给予雾化吸入，促进排痰。③卧床老年人出现呕吐时，应立即将其头偏向一侧，吸净口腔内食物。④给老年人服用药物或静脉用药时，应观察药物反应，有无喉头水肿等症状，发现异常及时报告医生并给予处理。⑤有窒息风险因素者宜床旁备好负压吸引装置。痰液粘稠度评定量表级别I度II度Ⅲ度临床判断痰如米汤或泡沫状，吸痰后玻璃接头或吸痰管内壁无痰液滞留痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头或吸痰管内壁滞留，易被水冲洗干净痰的外观明显黏稠，呈黄色；吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头或吸痰管内壁上滞有大量痰且不宜用水冲净（6）烫伤烫伤常见风险因素4项目内容生理功能意识模糊、温痛觉下降、视力障碍、部分生活不能自理等。现病史患有阿尔茨海默氏症、帕金森氏病、糖尿病、脑中风、偏瘫等。环境设施、设备放置位置不合理。医源性因素热物理治疗仪器、药物热疗、热水袋等使用方法不正确。老年人或照顾者的认知对烫伤认知不足或无认知。烫伤防控措施①使用热水袋，不应直接接触皮肤，水温应低于50℃。②使用各种热物理治疗仪器时，应按说明书要求，保持安全有效距离。老年人出现谵妄、烦躁不安、不合作时，应有专人陪护下进行治疗。③药物热疗时，应观察皮肤颜色并询问其感觉。④暖水瓶放置位置合理，并有固定装置。⑤管饲喂养前，流食温度控制在38℃~40℃,应执行护理操作技术规范。⑥进行灌肠时，应按照护理操作技术规范测量灌肠液温度。4（7）药物不良反应原因老年病人服药依从性差，调查显示约有40%的老年病人未按医嘱准确服药。老年病人自身的药代动力学和药效动力学的特点以及其常患多种慢性疾病而需要同时服用多种不同的药物,导致老年病人药物不良反