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泌尿系统核医学冯小妍解剖生理简介泌尿系统肾脏肾小体肾小管肾小球肾小囊输尿管、膀胱、尿道肾单位肾集合管、肾盏、肾盂过滤作用重吸收与分泌作用尿液生成、排泄示意图腹主动脉肾动脉入球小动脉肾小球出球小动脉肾小囊肾静脉下腔静脉肾小管(腔)肾盏、肾盂输尿管膀胱尿道小分子物质肾小管周围毛细血管网重吸收分泌肾皮质、髓质解剖示意图肾单位解剖示意图肾脏的放射性药物肾小管分泌型131I-OIH(邻碘马尿酸)99mTc-MAG3(巯基乙酰三甘氨酸)99mTc-EC(双半胱氨酸)肾小球滤过型99mTc-DTPA(二乙三胺五醋酸)肾皮质结合型99mTc-DMSA(二巯基丁二酸)99mTc-GH(葡庚糖酸盐)99mTc-葡萄糖酸钙常用肾显像剂的浓聚机制肾图原理静脉注射131I-OIH或99mTc-DTPA后，用核医学仪器在体外连续记录其肾脏滤过、分泌和排泄的过程，得到的时间－放射性曲线。可了解双肾功能及上尿路排泄情况。适应症分肾功能的测定诊断上尿路梗阻移植肾的监测泌尿外科盆腔手术或放疗前后的动态观察急性尿闭的鉴别诊断腹部肿块与肾脏的关系正常肾图a段:即放射性出现段，静脉注射显像剂后很快出现的急剧上升段，其高度在一定程度上反映肾脏的血流灌注量b段：放射性聚集段，为a段后逐渐上升的斜行段，与肾有效血浆流量、肾小球滤过率和肾小管功能有关。c段：放射性排泄段，曲线下降段，与尿流量及尿路通畅的情况有关。异常肾图持续上升型：a段基本正常，b段持续上升至检查结束时无下降，单侧多见于急性上尿路梗阻，双侧多见于急性肾功能衰竭或继发于下尿路梗阻所致的上尿路引流不畅。异常肾图高水平延长线型：a段基本正常，b段略上升，b、c段不分明，多见于上尿路梗阻伴明显肾盂积水和肾功能轻度受损。异常肾图抛物线型：a段低于正常，b段上升较慢，c段下降缓慢，多见于肾结石，输尿管扭曲，肾缺血和肾功能受损。异常肾图低水平延长线型：a段明显减低，b段略上升，分不清b、c段，常见于肾功能严重受损和急性肾前性肾功能衰竭。异常肾图低水平递降型：a段低下，无b段，c段缓慢下降，见于肾功能丧失，肾萎缩或肾缺如肾动态显像原理静脉注射被肾小球滤过或肾小管分泌至肾内而随尿排出的显像剂，用伽玛相机或SPECT采集肾脏的系列影像（30分钟内）。方法饮水10ml/Kg体重，20分钟后排尿；患者取坐位或仰卧位，双肾脏置于探头有效视野内；静脉“弹丸”注射显像剂后，即刻开始连续采集20-30分钟。结果分析肾动脉灌注：弹丸注射后约9～15秒腹注动脉显影，接者2～3秒后两肾同时显影，大小、形态对称，肾内灌注均匀。99mTc-DTPA肾血流灌注正常影像右肾灌注减低99mTc-DTPA肾血流灌注左肾不显影左肾血流灌注影延迟、减低及缩小图像分析功能相正常所见：肾影形态随时间延续而变化，由淡影→浓影→淡影→基本消失。显像剂注入1分钟左右出现肾轮廓淡影；3分钟左右肾实质放射性浓度达到高峰，肾影密度均匀、完整清晰，反映肾脏吸收浓聚功能；3-5分钟后肾影周边放射性减淡，而肾盏肾盂部位逐渐显示和增强，输尿管一般不显影，膀胱逐渐显影；20-30分钟肾影基本消失，大部分进入膀胱。99mTc-DTPA肾功能动态正常影像正常肾动态显像异常所见：1、肾脏基本不显影2、肾影出现和消退延迟，与健侧比成倒相3、肾实质影持续不退，同时肾盂肾盏无聚集趋势4、肾盏、肾盂或输尿管明显扩张，消退慢5、疤痕征6、泌尿系外出现放射性影像99mTc-DTPA功能动态显像，右肾实质影缺损99mTc-DTPA功能动态显像双肾实质持续显影，膀胱无放射性浓聚99mTc-DTPA肾动态显像左肾盂扩张，放射性滞留，左输尿管影增粗。99mTc-DTPA显像双肾及膀胱不显影判断肾实质功能男性，53岁，左腰部间隙性疼痛痛1年余。A，IVP左肾不显影；B，99mTc-DTPA显像左肾皮质具有部分摄取与清除功能。肾动态显像具有灵敏度高、简便安全和无创等特点，明显优于X线静脉肾盂造影。男，56岁，反复腰痛、血尿2年。IVP右肾不显影；99mTc-DTPA显像右肾影小、血供差、功能受损(A)。经内科治疗2月后，肾显像随访右肾血供与功能明显改善(B)。3min3min15min15minAB男，52岁，亲属活体肾移植供体。99mTc-DTPA肾血流灌注(A，C)与功能动态(B，D)显像。肾功能测定示左肾GFR(29ml/min)，明显低于右肾(59ml/min)。提示左肾功能受损，放弃肾移植。女性，48岁，左肾结核99mTc-DTPA显像。右输尿管下端结石伴右肾积水99mTc-DTPA肾显像女性，高血压10年，肾功能严重受损先天性单侧肾缺如的诊断缺如肾区域无放射性影像，肾图为本底曲线水平，而健侧肾体积代偿增大。男，17岁。右肾缺如。9、占位性病变肾癌右图：女，27岁。左肾癌。左肾中部缺损，功能受损。肾脏注射失败（二）诊断与鉴别诊断上尿路梗阻根据梗阻部位、程度、时间及患侧肾功能状态的不同，肾动态显像有不同的表现。肾外上尿路梗阻的典型影像：皮质功能相患侧肾实质清晰显影，并随时间逐渐消退；肾盏和（或）肾盂及梗阻部位上段输尿管影像明显扩张，放射性滞留且消退延缓；TAC呈持续性上升型。肾外上尿路机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张引起的肾盂或肾盂输尿管积液在常规核素肾动态显像、IVP或超声检查的表现均有重叠，通常较难加以鉴别。通过利尿介入试验能有效鉴别机械性梗阻与非梗阻性尿路扩张，尿流量足够大时诊断准确率可达90%。非梗阻性因素引起上尿路扩张时，因其局部容积增加，尿液流速减慢，且潴留于扩张尿路的时间延长，肾动态显像表现为尿路放射性持续滞留的假性梗阻征象。应用利尿剂（如呋塞米）后，短时间内由于尿量明显增多，尿流速率加快，通过加速排出淤积在扩张尿路中的示踪剂。机械性梗阻所致的尿路扩张，应用利尿剂后虽然尿流率增加，但由于梗阻未解除，显像剂不能有效排出。1.利尿介入试验原理方法1-1:先饮水，5分钟后，注射利尿剂，15分钟后，进行肾动态显像；1-2：饮水后15-20分钟进行肾动态显像，当肾内出现明显显像剂积聚时，注射利尿剂，并再连续采集15分钟；1-3：饮水后15-20分钟进行肾动态显像，同时注射利尿剂。利尿介入试验示意图A.梗阻性肾盂积水B.非梗阻性肾盂扩张2.结果判断非梗阻性尿路扩张：典型影像表现为注射利尿剂后2～3min，淤积在肾区的放射性浓聚影快速减弱，T-A曲线相应表现为排泄段明显下降。高度机械性梗阻：注射利尿剂后，肾动态影像与T-A曲线无明显变化，甚至肾盂影有增强，T-A曲线进一步上升。非梗阻性肾盂扩张（右肾）99mTc-DTPA肾显像（A,B）及利尿介入试验（C）右输尿管上段机械性梗阻（结石）99mTc-DTPA显像及利尿介入试验（15min注射速尿）（三）诊断肾血管性高血压肾血管性高血压（renovascularhypertension，RVH）是指继发于肾动脉主干或其主要分支狭窄，肾动脉低灌注而引起的高血压。临床上，部分高血压病人合并有与其高血压无关的肾动脉狭窄（renalarterystenosis，RAS）。因此，对于具有高血压又有RAS的病人，正确区别是RVH还是高血压合并RAS至关重要，因为两者的治疗原则不同，RVH经血管成形术能有效地缓解高血压，而后者即使血管成形术后也需终身服药控制高血压。临床实践中，X线肾动脉造影，超声检查及常规肾动态显像均可诊断RAS。然而，对于合并有RAS的高血压病人，上述三种检查均不能提供RAS与高血压之间关系的证据。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）介入试验能有效地诊断和鉴别诊断RVH，其中巯甲丙脯酸（captopril）是最常用的ACEI。2、卡托普利试验提高对单侧肾血管性高血压的灵敏度和特异性肾动脉狭窄时，血管紧张素2增多，肾小球输出小动脉收缩，提高灌注压和GFR，保护性地自动调节GFR，甚至维持正常。Captopril是一种血管紧张素转换酶抑制剂，可使血管紧张素2不能增加，导致肾小球滤过率下降。健侧肾不受影响。介入试验ACET介入试验原理示意图2.结果判断正常肾脏和与肾动脉狭窄无关的高血压者，captopril介入肾显像与基础肾显像相比无变化。单侧肾血管性高血压的典型表现介入试验患侧肾脏显影延迟，影像减弱，肾实质影消退明显延缓；患侧肾TAC峰值降低，峰时后延和排泄段下降缓慢。基础肾显像左、右肾显示正常的摄取与清除影像，两侧肾图曲线基本一致。肾血管性高血压基础肾显像（A）与ACET介入试验（B）肾移植术后常见并发症有急性肾小管坏死（ATN），急性排异（AR）、慢性排异（CR）、尿漏、尿路梗阻及环孢霉素A肾中毒等。对这些并发症早期、准确的诊断与及时治疗有助于防止移植肾不可逆损伤。肾动态显像已广泛用于监测移植肾并发症。正常移植肾血流灌注影清楚，早期肾实质轮廓清晰、形态完整、放射性分布均匀，清除相皮质影明显消退，膀胱放射性浓聚逐渐增强，输尿管通常不显影。20min时膀胱与肾脏放射性计数比值（B/K）＞1。（四）移植肾的监测正常移植肾99mTc-DTPA动态显像1.急性肾小管坏死ATN通常发生于术后24h内，主要病理改变为肾小管上皮胞质空泡变性，而移植肾血流动力学相对保持正常。肾动态显像典型表现：移植肾灌注影像清楚，肾实质摄取影明显减弱，软组织本底影增高，膀胱持续不显影。急性肾小管坏死99mTc-DTPA显像2.急性排异AR多出现于5～7天内，病理改变主要累及肾血管，血流动力学显著降低。肾动态影像主要表现为灌注不清或不显影，肾实质明显减弱，轮廓模糊，清除延缓，20min时的B/K比值＜1。急性排异反应99mTc-DTPA肾动态显像3.尿漏最常见为输尿管－膀胱吻合口漏。超声能敏感探测到积液，但不能明确来源。肾显像动态显像的敏感性高、准确性好，表现为泌尿系统外出现形状不规则、边界不清的持续放射性浓聚。移植肾术后尿外渗99mTc-MAG3肾显像4.上尿路梗阻超声检查能准确诊断肾积水，但不能评价积水对肾功能损伤的意义。肾显像结合利尿试验能准确鉴别上尿路机械性梗阻与单纯性肾盂扩张，判断梗阻对移植肾功能损伤的程度。肾移植术后膀胱-输尿管狭窄99mTc-DTPA显像肾静态显像原理静脉注射慢速通过肾脏实质细胞显像剂，如99mTc－DMSA（二硫基丁二酸）；99mTc－GH(葡庚糖酸盐)或99mTc－葡萄糖酸钙，1-3小时内，进行显像。适应症探测肾内有无占位性病变，破坏性病变及缺血性病变了解肾脏的形态，位置及大小鉴别腹部肿块与肾脏的关系进一步了解一侧肾功能减低和肾缺血状况图像分析正常肾脏影像：双肾位于第1～2腰椎两侧呈蚕豆状，轮廓清晰，内侧中央部稍凹陷为肾门。两肾纵轴呈“八”字形，右肾常较左肾稍低，左肾多较右肾稍长，右肾多比左肾稍宽，大小约11cm×6cm。放射性分布密度除肾门处略稀疏外，一般匀称，两肾对比放射性分布无明显差异。异常图像分析1.肾脏数目的异常。2.肾脏位置的异常3.肾脏形态畸形4.肾脏占位性病变右肾缺失左肾下垂右肾异位多囊肾马蹄肾左右左右左右右左女，64岁。左肾盆腔异位。患者因双侧下肢酸困、无力半年就诊，B超检查示左肾缺如；Tc99m-DMSA(III)肾静态显像，右肾正常，左肾位于膀胱上方，形态较小。既往史，曾做体检双肾正常。肾畸形和位置异常马蹄肾男，46岁，异位肾。Tc99m-DMSA(III)肾静态显像，右肾正常，左肾位于下腹中部，形态完整，呈“黄豆形”。男，38岁。多囊肾。右图双肾呈蜂窝状。影像表现：肾内局限性放射性减低或缺损区，单发或多发，可发生于一侧或双侧肾脏。优于IVP与超声检查，显示病灶数约为超声的两倍、IVP的4倍。肾静态显像既能诊断急性肾盂肾炎，又能了解病变范围和严重程度，还可用于评价疗效及判断预后。慢性肾盂肾炎表现：肾影缩小，瘢痕形成处显像剂摄取降低，整个肾脏放射性分布不均匀。2.急性肾盂肾炎的诊断急性肾盂肾炎99mTc-DMSASPECT显像冠状断层(A)与横断层(B)示左肾