埃希菌属

第九章肠杆菌科细菌的常规检验第二节埃希菌属（一）特征埃舍里稀（二）临床意义•1.肠外感染：人类泌尿系统感染的主要病原菌。还可以引起菌血症、胆囊炎、肺炎和新生儿脑膜炎等。•2.肠道感染产毒素大肠埃希菌，ETEC（ST，LT），LT为主要肠毒素。肠侵袭型大肠埃希菌，EIEC，不产毒素能侵袭，致炎症、溃疡肠出血性大肠埃希菌，EHEC，产类志贺菌毒素，致出血性肠炎，由于食用消毒不完全的肉类牛奶而致。肠致病性大肠埃希菌，EPEC，不产毒素能黏附，导致婴幼儿腹泻肠黏附性大肠埃希菌，EAEC，产生类志贺菌外毒素，损伤肠细胞，致小儿顽固性腹泻和旅游者腹泻。•3.卫生学意义•卫生细菌学常以大肠菌群数作为饮水、食品等被粪便污染的指标之一。我国卫生标准规定，每升饮水中大肠菌群数不得超过3个；每100ml瓶装汽水、果汁中不得超过5个。（三）微生物学常规检验•1.标本采集：根据不同疾病采集尿液、血液、脓汁，创伤渗出液，脑脊液、痰、粪便等标本。A.肠外感染的常规检验：•2.•检验程序B.肠道感染的常规检验：ETEC、EPEC、EIEC、EHEC、EAEC的检测。标本采集：脓汁、痰、分泌物、尿液、脑脊液、血液检验程序：直接涂片镜检分离培养鉴定：形态结构特征、氧化酶试验、IMViC、其他生化反应第三节沙门菌属•一.分类与特征是一大群形态、生化性状及抗原构造相似的革兰氏阴性杆菌。多数对动物致病（动物病原菌）少数对人类致病（如伤寒杆菌、甲、乙、丙型副伤寒杆菌）有些对人和动物均致病（如猪霍乱杆菌）沙门菌属形态与染色伤寒杆菌培养特性•兼性厌氧，营养要求不高，在普通培养基上37℃培养18-24h,形成无色半透明光滑型菌落。在肠道选择培养基上形成无色菌落，产生H2S的细菌在SS培养基上形成中心黑色菌落。沙门菌菌落特征（SS）•沙门菌属在血平板上的菌落特征伤寒杆菌电镜下照片抗原构造•1、菌体抗原（O抗原）脂多糖稳定、耐热，特异性低，为沙门菌共有。2、鞭毛抗原（H抗原）蛋白质不稳定，不耐热，特异性高，可鉴别伤寒杆菌与副伤寒杆菌及副伤寒杆菌的分型•O抗体，IgM，早现早退H抗体，IgG，迟现迟退•3、表面抗原（Vi抗原）•①与毒性有关：抗吞噬作用，与致病性有关•②新分离菌才有•Vi抗体：体内有菌时产生，无菌时消失，可作为伤寒带菌者指标•自然环境中生活力强•耐低温•对热与干燥的抵抗力较弱•对一般化学消毒剂敏感抵抗力变异性•沙门菌属在一定条件下容易发生变异现象•1.S-R变异：菌落从光滑型菌落变为粗糙型，丢失O抗原。因此，保存菌种时不宜在培养基上多次传代。•2.H-O变异：因环境影响失去鞭毛，表型变异，实验室不易获得稳定菌株。•3.V-W变异：细菌失去Vi抗原的变异称为V-W变异。•4.相位变异：把既有ǀ相又有ǁ相鞭毛抗原的沙门菌接种在琼脂平板上，传代培养获得既有ǀ相又有ǁ相鞭毛抗原的不同菌落，这种变异叫做相位变异。二、临床意义（一）致病物质•1、侵袭力：以菌毛黏附肠粘膜上皮细胞，并穿过肠黏膜上皮细胞到达皮下组织，在该部位被吞噬后在吞噬细胞体内由于Vi抗原的保护作用，不被溶菌酶破坏，反而在细胞内继续生长繁殖。•2、内毒素：（可引起体温↑，WBC↓血压↓中毒性休克）•3、肠毒素：个别血清型可产生肠毒素，如鼠伤寒沙门菌。沙门菌属的种类及所致疾病1、伤寒和副伤寒又叫肠热症，由伤寒沙门菌、甲型副伤寒沙门菌、乙型副伤寒沙门菌，希氏沙门菌感染引起。持续发热，相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹、白细胞减少为特征的急性传染病。2007-11-9•在宾夕凡尼亚州生牛奶引发伤寒爆发•29人腹泻的症状。没有患者死亡，但是有2名患者必需住院伤寒杆菌传染源：病人或带菌者传染途径：粪-口途径易感人群：•普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2％)•免疫力与血清中“O”、“H”、“Vi”抗体效价无关•伤寒、副伤寒之间无交叉免疫伤寒沙门菌小肠繁殖入侵肠粘膜已致敏肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结加重肠道病变胸导管进入血流，引起第一次菌血症引起肠穿孔肠出血入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖入血流引起第二次菌血症，释放内毒素第2～3周经胆囊进入肠道-大量细菌从粪便排出三.发病机制与病理解剖伤寒沙门菌小肠肠系膜淋巴结初次菌血症肝、脾、骨髓中的巨噬细胞内繁殖菌血症发热、肾和其他器官感染胆囊集合淋巴结溃疡和炎症腹泻，肠出血，肠穿孔胆囊炎或带菌状态淋巴结胸导管胆汁胆汁胃淋巴管胸导管发热、全身不适乏力，血培（+）出现抗体病菌小肠粘膜上皮，巨噬C吞噬肠壁、肠系膜淋巴结血流（第①次菌血症bacteriomia）第1周第4周恢复期肝脾肿大皮肤玫瑰疹菌-肾-尿（尿检菌）菌-胆囊-粪便（粪检菌）小肠肠壁Ⅳ变态反应肠坏死、穿孔持续发热，相对缓脉，WBC下降，表情淡漠、全身中毒症状全身、器官和组织再次入血（第②次菌血症）第2、3周•带菌问题carrier：3-5%的人病后可随粪便排菌，成为伤寒带菌者（传染源）值得注意“伤寒玛丽”本名叫玛丽·梅伦•1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才能，于是转行当厨师，拿到比做女佣高出很多的薪水。玛丽对自己的处境非常满意。1906年夏天，纽约的银行家华伦带着全家去长岛消夏，雇玛丽做厨师。8月底，华伦的一个女儿最先感染了伤寒。接着，华伦夫人、两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。他们消夏的房子住了11个人，有6个人患病。•房主深为焦虑，他想方设法找到了有处理伤寒疫情经验的工程专家索柏。•索柏将目标锁定在玛丽身上。他详细调查了玛丽此前7年的工作经历，发现7年中玛丽换过7个工作地点，而每个工作地点都暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中1例死亡。•索柏设法得到玛丽的血液、粪便样本，以验证自己的推断。但这非常棘手，索柏对此有过精彩的描述：他找到玛丽，“尽量使用外交语言，但玛丽很快就作出了反应。她抓起一把大杈子，朝我直戳过来。我飞快地跑过又长又窄的大厅，从铁门里逃了出去”。•玛丽当时反应激烈，因为在她那个年代，“健康带菌者”还是一个闻所未闻的概念，她自己身体棒棒的，说她把伤寒传染给了别人，简直就是对她的侮辱。•后来，索柏试图通过地方卫生官员说服玛丽，没想到，这更惹恼了这个倔脾气的爱尔兰裔女人，她将他们骂出门外，宣布他们是“不受欢迎的人”。最后，当地的卫生官员带着一辆救护车和5名警察找上门。这一次，玛丽又动用了大杈子。在众人躲闪之际，玛丽突然跑了。警察后来在壁橱里找到了她，5名警察把她抬进救护车送往医院。一路上的情景就像“笼子里关了头愤怒的狮子”。医院检验结果证实了索柏的怀疑。玛丽被送入纽约附近一个名为“北边兄弟”的小岛上的传染病房。•1910年2月，当地卫生部门与玛丽达成和解，解除对她的隔离，条件是玛丽同意不再做厨师。•这一段公案就此了结。1915年，玛丽已经被解除隔离5年，大家差不多都把她忘了。这时，纽约一家妇产医院暴发了伤寒病，25人被感染，2人死亡。卫生部门很快在这家医院的厨房里找到了玛丽，她已经改名为“布朗夫人”。•据说玛丽因为认定自己不是传染源才重新去做厨师的，毕竟做厨师挣的钱要多得多。但无论如何，公众对玛丽的同情心这次却消失了。•玛丽自觉理亏，老老实实地回到了小岛上。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但伤寒病菌仍一直顽强地存在于她的体内。•玛丽渐渐了解了一些传染病的知识，积极配合医院的工作，甚至成了医院实验室的义工。•1932年，玛丽患中风半身不遂，6年后去世。•玛丽·梅伦以“伤寒玛丽”的绰号名留美国医学史。今天，美国人有时会以开玩笑的口吻称患上传染病的朋友为“伤寒玛丽”•由于故事中的玛丽·梅伦总是不停地更换工作地点，那些频繁跳槽的人，也会被周围的人戏称为“伤寒玛丽”。2、食物中毒（急性胃肠炎）•鼠伤寒杆菌•肠炎杆菌污染食物引起•猪霍乱杆菌•主要症状：发热、呕吐、腹痛、腹泻3、败血症猪霍乱杆菌•、丙型副伤寒杆菌•鼠伤寒杆菌4、慢性肠炎主要由鼠伤寒杆菌引起•症状似菌痢：粪中带有粘液或脓液•多见于婴幼儿和老年人微生物学检查•（一）病原菌检查•标本：伤寒、副伤寒•1—2周→血•2—3周→粪（尿意义不大）•全病程→骨髓（非常规）•食物中毒、慢性肠炎取粪便、呕吐物、粘液注意取材时间血清学诊断（肥达试验）原理：用已知的伤寒杆菌H抗原O抗原+患者血清副伤寒杆菌H抗原定量凝集反应测定病人血清中相应抗体及其含量，以辅助诊断肠热症（概念）诊断标准：因为隐性感染者或接种过菌苗的正常人伤寒血清中一定量的抗体，所以肥达试验的凝集效价应超过正常范围才有诊断意义。结果判断我国标准广州地区•伤寒杆菌O≥1:80≥1:160•伤寒杆菌H≥1:160≥1:160•甲型伤寒副杆菌H≥1:80≥1:160•乙型伤寒副杆菌H≥1:80≥1:160若两次试验效价上升或超过4倍则更有意义防治原则•特异性预防——接种伤寒、甲、乙型副伤寒三联菌苗。小结•伤寒杆菌的致病物质（菌毛，Vi抗原，内毒素，肠毒素）•肠热症（发病机理、病程与标本采集的关系、带菌者）•肥达试验的原理及结果判断。第三节志贺菌属•形态染色–G-杆菌–0.5-0.7µm2-3µm–无鞭毛，无荚膜–有菌毛•培养及生化反应–营养要求不高–不分解乳糖(宋内除外)•ss选择培养基•克氏双糖管代表细菌——痢疾杆菌所致疾病——细菌性痢疾•抗原构造及分类由O和K抗原组成分类:A群：痢疾志贺菌B群：福氏志贺菌C群：鲍氏志贺菌D群：宋内志贺菌(迟缓发酵乳糖)各群又分一些型和亚型•抵抗力比其他肠道杆菌弱,耐药问题严重对热(60℃10min)、酸和一般消毒剂敏感致病物质•侵袭力菌毛粘附于肠粘膜上皮细胞，诱导细胞内吞。•内毒素破坏肠粘膜肠壁通透性肠壁植物神经•外毒素（Stx）肠毒素活性：肠粘膜出血水样泻细胞毒活性：肝C破坏神经毒活性：中枢NS四肢麻木外毒素志贺菌侵袭肠粘膜上皮细胞过程•内毒素---肠粘膜上皮---粘膜下层炎症---毛细血管血栓形成---坏死、脱落---溃疡---粘液脓血便•内毒素---肠壁通透性---毒素吸收--毒血症---发热、神志障碍、中毒性休克•内毒素---肠壁植物神经---肠蠕动失调、痉挛--腹痛、腹泻、里急后重所致疾病传染源:病人和带菌者传播途径:粪-口途径，传播方式F4（fingerfliesfoodfeces）a.急性细菌性痢疾急性典型：发热、腹痛、脓血粘液便、里急后重急性非典型：易误诊，导致带菌和慢性中毒性痢疾：小儿，侵袭入血，死亡率高b.慢性细菌性痢疾病程迁移两个月以上fingerfoodflyfecesstool•(1)急性菌痢全身中毒症状+肠道症状腹痛、腹泻里急后重、脓血粘液便abdominalcramps,diarrheas•（2）慢性菌痢病程2个月迁延不愈、时愈时发•（3）中毒性痢疾中毒症状微生物学检查及时送检/暂用30%甘油缓冲盐水保存SS平板（无色透明小菌落）血清学反应（直接玻片凝集）最后诊断分离培养新鲜脓血便/肛拭双糖培养基（生化反应）快速诊断荧光菌球试验协同凝集试验毒力试验分子生物学方法乳胶凝集试验预防•管理传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗（磺胺药、氯霉素、青霉素、痢特灵等均有效，亦可选用环丙沙星、菌必治等.切断传播途径贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生。•保护易感人群治疗•一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液•病原治疗：根据病情，可选择一种或两种抗菌药物喹诺酮类头孢菌素氨基糖甙类磺胺类中毒性菌痢的治疗•抗感染：选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药。•对症治疗退热以物理降温为主，酌加退热剂。躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。•循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素•防治脑水肿与呼吸衰竭鼠疫耶尔森菌