汪华学-重症患者去定植策略的实施

ICU感染防控新方向—去定植策略的实施汪华学微信号B20130706B蚌埠医学院·第一附属医院·重症医学科主要内容概念：去定植策略重症患者为什么要实施去定植策略去定值策略与细菌耐药性改变ICU感染防控应采取普遍性去定植普遍性去定植存在的争议何谓去定植？严重感染形势严峻：院内MDRO所致严重感染逐渐增多院外MDRO定植导致的感染发生率也呈升高趋势MDRO的高感染发生率与皮肤粘膜定植密切相关ICU血流感染的发生往往是从皮肤沿血管导管或皮肤破损处进入机体所致ICU实施去定植策略可以减少相关感染PLoSOne,2013,8:e64908.WorldHosphealthServ,2013,49:18-21.概念：去定植（decolonization）?20世纪80年代：去定植的感染防控概念引入到医院对ESBLs携带者及感染者进行相应抗生素的肠道／口咽去定植治疗:选择性消化道(SDD)／口咽去污染治疗(SOD)SOD:口咽局部应用妥布霉素、多黏菌素E和两性霉素BSDD:口咽部和胃内应用SOD抗生素＋头孢噻肟静注4dSDD和SOD可减少菌血症，减少耐药菌感染和定植在ICU内广泛应用SDD和SOD具有合理性，并且抗生素耐药水平较低LancetInfectDis,2011.SDD或SOD可有效减少感染发生率，但对MRSA、VRE等MDRO感染发生率则无明显效果MRSA、VRE等MDRO常规定植于人体皮肤，与感染有关：对MRSA携带者及感染者进行鼻腔局部擦拭莫匹罗星以及氯己定全身洗浴，有助于控制MRSA对手及皮肤表面进行消毒有助于阻断VRE的传播链，降低感染率LancetInfectDis,2013,13:328-341.JThoracDis,2013,5:518-524.InfectControlHospEpidemiol,2014,35:243-250.主要内容概念：去定植策略重症患者为什么要实施去定植策略去定值策略与细菌耐药性改变ICU感染防控应采取普遍性去定植普遍性去定植存在的争议相关研究：金葡菌定植与感染金葡菌既是人体的共生菌又是致病菌金葡菌在人体以3种方式定植：持续携带20％；间歇携带60％；非携带者20％在10～20岁的个体，金葡菌携带方式会转变除腋窝、腹股沟、咽部及消化道外，前鼻腔是主要的细菌定位部位1项对急诊患者多部位（前鼻腔、口咽部、手掌、腹股沟、肛周、伤口以及导管穿刺部位）金葡菌定植筛查，前鼻腔是45％的MSSA和MRSA的唯一定植部位AnnEmergMed,2011,57(5):492-499.对鼻腔局部去定植治疗后，多数患者身体其他部位的金葡菌也同时消失Wertheim等认为定植是“清除力与吸引力相互作用的净效果”，且必须具备一些必要条件才可能有鼻腔携带研究表明，无论是在患者入院时或住院过程中，细菌定植都增加了以后发生HAI的风险MRSA定植与ICU患者的短期预后直接相关HuangSS等：通过随访存在MRSA定植的出院患者，发现18个月内有30％患者发生了MRSA导致的感染，说明MRSA定植是这一超级细菌感染的长期危险因素CurrentInfectiousDiseaseReports,2013,15(6):455-464.LancetInfectDis,2005,5(12):751-762.AmJInfectControl,2013,41(11):1048-1052.ClinInfectDis,2003,36(3):281-285.Nestor等：通过对MRSA定植患者的长期预后研究，发现MRSA定植的患者出院后90d内发生MRSA相关感染的再入院率及病死率均显著高于无定植的患者定植与感染之间关系并不都是因果关系Robicsek等发现，住院期间发生MRSA感染患者中，只有67％的患者入院时发现存在鼻腔MRSA的定植免疫缺陷或受损者，定植菌是发生感染的重要病原菌来源Antimicrob.AgentsChemother,2013,57(3):1169-1172.JClinMicrobiol,2008,46(2):588-592.荟萃研究发现，MRSA定植患者发生感染的机率是MSSA定植患者的4倍，提示不同类别的细菌定植对后续感染发生有重要影响众多研究显示，MRSA去定植在ICU是一个有效的感染防控措施2%莫匹罗星和2％葡萄糖醛酸氯己定价廉、高效、依从性好，成为使用最多的局部去定植药物AmJMed,2008,121(4):310-315.NEnglJMed,2013,368:2255-2265.CurrentInfectiousDiseaseReports,2013,15(6):455-464.TheLancetInfectDis,2014,14(1):31-39.主要内容概念：去定植策略重症患者为什么要实施去定植策略去定植策略与细菌耐药性改变ICU感染防控应采取普遍性去定植普遍性去定植存在的争议莫匹罗星用于去定植莫匹罗星是氨酰-tRNA合成酶（AaRS）的抑制剂，而且是唯一上市的细菌AaRS抑制剂。它可选择性地使细菌异亮氨酰-tRNA合成酶（AaRS）失活，抑制细菌蛋白与RNA合成体外对链球菌及金葡菌具有极优的抗菌活性因极易分解，一般不全身用药，是目前最常用的去除MRSA定植的药物应用莫匹罗星导致细菌耐药性改变Climo等研究与MilstonAM等PICU研究，均显示金葡菌所致菌血症的发生率降低并不明显研究发现，使用莫匹罗星去定植与莫匹罗星耐药MRSA的发生相关，可能是造成莫匹罗星耐药MRSA播散的原因莫匹罗星耐药及治疗失败的发生越来越多，特别是存在多部位MRSA定植的患者治疗中更加明显ClinInfectDis,2000,31(6):1380-1385.JAntimicrobChemother,2013,68(8):1714-1717.JHospInfect,2013,85(4):249-256.根据对莫匹罗星的敏感性，金葡菌分为3类：莫匹罗星敏感的金葡菌：MICs1mg/ml低水平莫匹罗星耐药金葡菌：8MICs256mg/ml高水平莫匹罗星耐药金葡菌：MICs512mg/ml金葡菌对莫匹罗星耐药机制：低水平耐药：mupA基因介导高水平耐药：ileS2-编码质粒传播IntJMedMicrobiol,2013,303(4):201-204.JHospInfect,2010,76(3):206-210.无论低与高水平耐药莫匹罗星耐药MRSA的出现均与莫匹罗星去定植相关，不同的是：初次使用莫匹罗星对低水平莫匹罗星耐药的MRSA尚能清除，但容易再定植高水平莫匹罗星耐药菌株的出现与莫匹罗星去定植失败是直接相关的莫匹罗星耐药菌株对其他抗生素如庆大霉素、甲氧西林也有耐药IntJMedMicrobiol,2013,303(4):201-204.JHospInfect,2010,76(3):206-210.常规应用莫匹罗星用于MRSA去定植增加莫匹罗星耐药性的危险性；其危险因素有三：1年内使用过莫匹罗星1年内发生过铜绿假单胞菌感染1年内用过头孢菌素各地报道耐莫匹罗星金葡金分离率差异较大，尚不清楚其是否与不同地区使用莫匹罗星去定植策略不同有关：韩国5％；印度6％；中国6.6％；西班牙11.3％；美国13.2％；特立尼达和多巴哥26.1％；土耳其45％JHospInfect,2010,76(3):206-210.JundishapurJournalofMicrobiology,2012,5(4):560-563.莫匹罗星耐药似乎呈现一种上升态势若使用莫匹罗星常规对MRSA去定植，应该重视莫匹罗星耐药的金葡菌的出现并予以监测氯己定用于去定植氯己定为外用抗菌剂及阳离子表面活性剂，对多数革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具杀灭作用（对G-菌作用较弱）氯己定除可抑菌外，也可杀灭细菌杀菌原理：主要是破坏细菌胞浆膜上的渗透屏障(而非以前的假设，ATP酶失去活性而达致杀菌效果)，低浓度可导致部份胞浆渗漏，高浓度则可致胞浆凝聚变性，从而杀菌优点：刺激性较其他外用抗菌剂为低、很少出现过敏反应注意浓溶液仍可刺激黏膜，有时会皮肤过敏，如不慎溅进眼睛，会导致角膜溃疡，流入内耳则会可导致失聪，不慎吞食会灼伤食道。此外注意不能与肥皂等阴离子表面活性剂混合使用氯己定难溶于水，一般与酸反应，制成可溶的盐以增加在水的溶解度常用的盐类有：醋酸盐(醋酸氯己定)、盐酸盐(盐酸氯己定)、柠檬酸盐(柠檬酸氯己定)、葡萄酸糖盐(葡萄糖酸氯己定)醋酸氯己定可用于术前洗手，手术部分术前准备葡萄糖酸氯己定则可用于漱口对包括金葡菌在内的广谱抗菌活性局部使用抗菌药物；抗菌活性优于碘络酮，并有良好的延续抗菌作用Lennie等研究：改进手卫生的同时对ICU所有患者氯己定擦浴，可以明显减少ICU各种耐药菌的检出率，MRSA更为明显Climo等成人ICU多中心研究：使用2％氯己定擦浴可以使VRE／MRSA的总体检出率下降23％，血流感染下降28％MilstonAM等PICU研究：2％氯己定擦浴可以降低36％菌血症的发生TheLancetInfectDis,2014,14(1):31-39.NEnglJMed,2013,368(6):533-542.Lancet,2013,381(9872):1099-1106.应用氯己定导致细菌耐药性改变目前临床上尚不能有效监测氯己定敏感性变化尽管氯己定MIC值高达4～16mg/L，但仍远低于常用于皮肤表面处理的有效氯己定浓度10000～40000mg/L研究发现，携带诸如qacA基因等编码膜外排泵蛋白基因的金葡菌对氯己定敏感性已下降，但其关系尚不清楚JAntimicrobChemother,2012,67(11):2547-2549.氯己定擦浴去定植策略虽能降低MRSA相关血流感染发生率，但会在优势MRSA菌株(CC22)中筛选出与高氯己定MIC相关的qacA基因临床资料显示，与CC22-MRSA相比，不携带qacA基因的CC30-MRSA相关的血流感染率降低更明显，考虑可能与筛选出的高氯己定MIC相关的qacA基因相关JAntimicrobChemother,2013,68(5):992-999.主要内容概念：去定植策略重症患者为什么要实施去定植策略去定植策略与细菌耐药性改变ICU感染防控应采取普遍性去定植普遍性去定植存在的争议去定植研究方面的进展早期研究：将经筛查后确定MRSA皮肤定植携带或感染者进行去定植治疗，结果发现对这些患者进行皮肤去定植可以降低MRSA的感染发生率，证实了针对性去定植（targeteddecolonization）的有效性近期研究扩大了患者使用去定植治疗的范围，试图探讨普遍性去定植（universaldecolonization）对于MRSA感染患者、MRSA皮肤定植患者与未携带MRSA患者之间细菌传播以及感染控制上的意义NEnglJMed2013;368:533-42.多中心、群组随机、非盲交叉研究评估每日用氯已定浸泡浴巾在预防获得性MDRO和医院获得性血流感染的发生率6家医院和骨髓移植中心，随机分组，随机采用2％氯已定浸润的浴巾或非抗菌浴巾擦浴6个月期间每天评估记录两组患者的医院获得性血流感染和MDRO的感染发生率NEnglJMed2013;368:533-42.7727例例／1000患者住院日MDRO的感染发生率：5.10vs6.6，P＝0.03；常规使用氯已定擦浴较使用非抗菌巾擦浴MDRO感染发生率下降23%；医院获得性血流感染率：4.78vs6.6，P＝0.007；常规使用氯已定擦浴较使用非抗菌巾擦浴获得性血流感染率下降28%研究期间未发生严重皮肤不良反应NEnglJMed2013;368:533-42.研究结论：对被纳入研究的所有患者均进行