搜索
一例脊椎骨折病人围手术期的护理查房东莞市茶山医院邹凤娥2012-3-30查房目的及要求孰悉脊椎骨折的解剖结构，手术方式、掌握临床表现掌握胸腰椎骨折病人围手术期的病情观察及护理提高对脊柱骨折术后病人康复护理的指导，提高病人参与护理的积极性，预防并发症的发生及促进患者的早日康复查房程序安排•首先由责任护士介绍病史（示教室）•脊椎骨折相关知识的复习（示教室）•术前、术后病情观察内容？术前、术后健康教育知识？（示教室）•到病房进行体查、落实护理措施、健康教育（床边或示教室）功能锻炼示教（示教室）•讨论及总结（示教室）病史介绍•基本资料•住院号：90010•姓名：xxx•性别：男性•年龄：48岁•民族：汉族•婚姻：已婚•职业：工人•籍贯：重庆病史介绍•主诉：外伤致腰部疼痛，活动受限半小时。•未经任何处理送来我院急诊科，急诊查x光片后拟“腰2、4椎体压缩性骨折”•于2012年2月18日21：31由急诊平车送入我科。病史介绍•入科查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神清，精神差，痛苦表情。•腰2椎体周围软组织肿胀，腰1、2、3椎体棘突压痛，局部无骨檫感，弯腰活动受限，活动腰部时疼痛明显。会阴部皮肤无感觉麻木，肛门括约肌无松弛，双下肢感觉正常，足趾、膝关节活动良好。膝、踝反射正常，双侧巴氏征（-）。病史介绍•辅助检查：•X光片显示：腰2椎体压缩骨折；腰4椎体可疑压缩骨折。•CT显示：腰椎退行性变；腰2椎体压缩骨折，椎体高度丢失超过一半以上，椎体不稳定。•2月20日复查血象：白细胞计数7.95*10^9/L，红细胞比容22.4%，血红蛋白71g/L，中性粒细胞85.7%。•3月15日血常规：血红蛋白138g/L；•临床诊断：•1、腰2椎体压缩性骨折•2、腰椎退行性变病史介绍•治疗处理：•1、完善相关检查。•2、卧床休息、消肿、止痛对症处理。•3、择期手术病史介绍•诊疗经过：•于2月19日16:21送手术室在插管全麻麻醉下行腰2椎体压缩性骨折后路切开椎弓根钉棒系统复位内固定术（GSS-II内固定术）。•术后带切口引流管2条，留置尿管返回病房•术后遵医嘱予切口引流管接负压引流器，持续心电、血压、血氧监测，卧气垫床，补液等治疗。病史介绍•第一天负压引流器引出暗红色血性液300ml，根据血象检查结果，考虑术中出血过多，予输红细胞2U。•第三天，医生查房后予拔除伤口引流管。•入院至术后第6天均无解大便，进食量较少，期间诉有腹胀，采用饮食指导、腹部按摩、开塞露肛注等护理措施，腹胀及排便情况有改善。•现患者是术后第四天。患者诉腰部疼痛能耐受，无头晕，无腹胀，无肢体麻木、感觉及运动异常。3月6日病情较稳定，医生建议患者戴支具进行功能锻炼，患者不同意，3月9日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼。手术后X光片手术后X光片相关知识•脊柱的结构•脊柱是由脊椎骨、韧带及椎间盘连接而成，具有支持体重、维持平衡、传导应力、吸收震荡及保护脊髓和内脏的功能。脊椎骨主要由椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突构成，其中央有椎孔、椎孔连接成椎管，内有脊髓和马尾神经通过。相关知识•脊柱的结构•脊柱分为五段：颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨，最常见的是胸腰椎损伤。如颈椎与上腰椎之间发生骨折，可伤及脊髓，造成脊髓受压甚至断裂，表现为不同程度的截瘫。下腰段的骨折可压迫马尾神经，造成括约肌与下肢部分功能障碍。脊椎解剖每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。脊椎解剖●将人脊柱解剖学上分三柱：△前柱——包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3△中柱——包括椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带△后柱——包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体脊椎解剖●中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前、中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。脊柱骨折病因•（1）间接暴力:引起较多•（2）直接暴力：较少见•（3）肌肉拉力•（4）病理性骨折脊柱骨折分型•根据暴力作用方向:屈曲型伸直型垂直压缩型脊柱骨折分型•根据受伤部位：胸、腰椎骨折颈椎骨折附件骨折脊柱骨折分型•根据稳定程度：稳定型不稳定型脊柱骨折后临床症状及体征：•临床症状：局部疼痛，腹胀、腹痛•体征：局部疼痛与肿胀活动受限局部畸形X线、CT检查肌电图检查椎体压缩性骨折的手术指征•凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根损伤，在治疗上较困难，大多需手术。手术治疗方式1.腰椎前路手术2.腰椎后路手术术前、后主要护理问题•术前病情观察及护理•术前准备及健康知识教育•术后病情观察要点•术后并发症的观察及护理•本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法术前病情观察•护理评估：脊柱局部：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧（卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。）合并症有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。）有无多发伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用）常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便秘。护理评估：健康史受伤史：有无从高空坠落或直接撞击致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。精神情感状况病人对疾病的认识和对健康的期望如何，以便针对性做好心理疏导。辅助检查X线检查：可反映骨折的部位、类型及移位程度。CT、MRI检查可了解脊髓受压情况。术前健康知识教育•入院时教育内容：介绍病室环境，经管医生及责任护士；了解病人心理状况，做好心理疏导；告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病人的配合；介绍术前行各项化验及检查目的、意义；训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练；介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关节的屈伸练习等。术前健康知识教育•术前准备：皮肤准备备皮范围:手术切口周围皮肤15~20cm，进行床上擦浴。胃肠道准备术前禁食12h、禁饮4小时，术前晚清洁灌肠。心理准备做好术前心理评估，告知术前注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。术日晨准备测量生命体征，留置尿管，建立留置针静脉通道。送手术室后准备铺麻醉备用床，备好氧气、吸痰器、心电监护仪。术后病情观察要点•观察要点密切观察生命体征即尿量、色，每30~60分钟观察一次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液速度。观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿，做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性质、量、记录）评估患者疼痛程度，皮肤有无受压。术后病情观察要点•观察要点评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后第一天夹闭尿管，每2~3小时开放一次，指导多饮水，成人每天入水量可达2000~3000ml，训练膀胱功能，直至拔除尿管。术后病情观察及护理•负压引留管观察与护理要点：按无菌技术将引流管接无菌负压引流袋或瓶，用别针固定于床旁，防止移位脱落。术后1~2天内特别是24小时内要密切观察引流液的颜色、性质和量。色浓，含血色素成分多；量多，提示有活动性出血；色淡、量多，提示有脑脊液漏（腰椎术后）。术后24小时量一般不超过500ml，如引流液过多，要警惕有无潜在失血性休克，严密观察血压、脉搏、尿量及意识，有异常立即报告医生，及时处理。术后主要护理问题1.疼痛与脊柱骨折、手术有关2.躯体移动障碍与脊柱骨折有关3.腹胀与术后生理性肠麻痹有关4.焦虑与担心骨折预后有关5.体液不足与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关6.潜在并发症失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染与长期卧床、留置各管道有关7.知识缺乏缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关护理问题一•护理诊断舒适改变—疼痛与脊柱骨折、手术有关•护理措施1、平卧硬板床，绝对卧床休息。2、腰部制动，腰围固定腰部。3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。5、必要时药物止痛，并观察效果。•护理目标患者不适症状减轻或得到控制。护理问题二•护理诊断躯体移动障碍与脊柱骨折、卧床有关•护理措施1、体位：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位，术后予去枕平卧硬板床6小时，每2小时予轴式翻身一次，采取45°小角度翻身。2、功能锻炼：四肢肌肉、关节的功能锻炼，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬。3、术后3天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连。从30°角开始，以病人不感觉疼痛为宜。•护理目标患者在帮助下可以进行躯体活动。护理问题三•护理诊断腹胀、便秘与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关•护理措施1、评估患者有无腹胀、肛门排气：多见于术后12~24小时，病人自觉腹部胀痛，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀，肛门排气后指导可进少量流食，4天后进食半流，术后1周可进普食。2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。•护理措施3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3~4天无解大便，可口服缓泻剂。5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后半小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。•护理目标患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。护理问题四•护理诊断焦虑与担心骨折预后有关•护理措施1、评估患者焦虑程度。2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动性，争取密切配合。•护理目标患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒适感有所增加。护理问题五•护理诊断体液不足与术中、术后出血过多及进食少有关•护理措施1.禁食期间遵医嘱予输液、输血，以补充机体需要量。2.饮食上指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调。饮食指导.doc•护理目标患者机体需要量得到补充，血红蛋白恢复正常。护理问题六•护理诊断潜在并发症：失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染等术后失血性休克的预防及护理•失血性休克：临床表现：脉搏急速、血压下降、舒张压低于60mmHg，收缩压低于90mmHg，尿量少于30ml/小时，伴有口干、面色苍白、出冷汗；多发生于术后12小时之内。护理措施及处理：立即报告医师，加快输液速度80~100滴/分，给予持续低流量吸氧2L/分，遵医嘱输入红细胞或血浆，必要时另建一条静脉通道加大补液量，但同时防止急性肺水肿的发生，做好护理记录。术后血肿的预防及护理•血肿：临床表现：切口周围隆起，高于皮肤表面，病人自觉切口肿痛，用手触摸时有波动感；多发生在术后3~7天内。护理措施及处理：密切观察伤口情况，如发现异常及时报告，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎；保持患者平卧位；遵医嘱于抗炎补液治疗。促进血肿吸收，防止