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一例胸腰椎骨折病人的护理查房新津中医院骨伤科吕小娟2014-07-17查房目的及要求孰悉脊椎骨折的解剖结构、掌握临床表现掌握胸腰椎骨折病人的病情观察及护理提高对脊柱骨折术后病人康复护理的指导，提高病人参与护理的积极性，预防并发症的发生及促进患者的早日康复查房程序安排•首先由责任护士介绍病史（示教室）•脊椎骨折相关知识的复习（示教室）•到病房进行体查、落实护理措施、健康教育（床边或示教室）功能锻炼示教（示教室）•讨论及总结（示教室）病史介绍•基本资料•住院号：1407090055•姓名：罗玉林•性别：男性•年龄：70岁•民族：汉族•婚姻：已婚•职业：农民•籍贯：新津病史介绍•主诉：摔伤致前胸及胸背部伤痛3小时•未经任何处理送来我院急诊科，急诊查x光片后拟“胸11、12椎体骨折，右胸第8、9肋骨骨折，全身多处软组织擦伤收人住院。”•于2014年7月10日12：10由急诊平车送入我科。病史介绍•入科查体：T：36.7℃，P：109次/分，R：21次/分，BP：139/88mmHg。神清，精神差，痛苦表情。•胸背部轻度后凸畸形，以胸11、12椎体为·中心，棘突及周围软组织压痛扣痛明显，右侧胸部及胸廓挤压征实验（+），全身多处皮肤擦伤，双下肢感觉正常，足趾、膝关节活动良好。膝、踝反射正常，双侧巴氏征（-）。病史介绍•辅助检查：•X光片显示：第12、12椎体压缩性骨折，右胸第8、9肋骨腋中线见骨皮质显示欠连续。•临床诊断：•胸11、12椎体骨折•右胸第8、9肋骨骨折•全身多处软组织擦伤病史介绍•治疗处理：•1、完善相关检查。•2、卧床休息、消肿、止痛对症处理。病史介绍•诊疗经过：入院后给予二级护理，卧硬板床休息，腰围外固定腰部，建立外周静脉置管—根,给予血栓通注射液,450mg静滴,1/d消肿治疗，氯若昔康8mgBid静滴止痛，盐酸氨溴索液100ml静滴Bid。耳针，中药塌渍，、灸法、吸氧心电监护，口服复原活血汤等治疗，行雾化Bid排痰。•现患者入院后第7天。为骨折早期（伤后2周内），证型：血瘀气滞证，患者诉胸背部疼痛能耐受，无头晕，无腹胀，无肢体麻木、感觉及运动异常。患者予平卧硬板床，腰背部垫一薄枕，维持复位角度。•指导病员行下肢功能锻炼，如膝关节屈伸锻炼和踝关节锻炼。逐渐进行腰背肌功能锻炼（五点式功能锻炼：患者用头部、双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内达到此练功要求）。给予中频、磁疗、电脑骨伤治疗仪等治疗。相关知识•脊柱的结构•脊柱是由脊椎骨、韧带及椎间盘连接而成，具有支持体重、维持平衡、传导应力、吸收震荡及保护脊髓和内脏的功能。脊椎骨主要由椎体、椎弓根、椎板、上下关节突、横突和棘突构成，其中央有椎孔、椎孔连接成椎管，内有脊髓和马尾神经通过。相关知识•脊柱的结构•脊柱分为五段：颈椎、胸椎、腰椎、骶骨和尾骨，最常见的是胸腰椎损伤。如颈椎与上腰椎之间发生骨折，可伤及脊髓，造成脊髓受压甚至断裂，表现为不同程度的截瘫。下腰段的骨折可压迫马尾神经，造成括约肌与下肢部分功能障碍。脊椎解剖每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。脊椎解剖●将人脊柱解剖学上分三柱：△前柱——包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前2/3△中柱——包括椎体和椎间盘的后1/3，后纵韧带△后柱——包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体脊椎解剖●中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前、中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经损伤。脊柱骨折病因•（1）间接暴力:引起较多•（2）直接暴力：较少见•（3）肌肉拉力•（4）病理性骨折脊柱骨折分型•根据暴力作用方向:屈曲型伸直型垂直压缩型脊柱骨折分型•根据受伤部位：胸、腰椎骨折颈椎骨折附件骨折脊柱骨折分型•根据稳定程度：稳定型不稳定型脊柱骨折后临床症状及体征：•临床症状：局部疼痛，腹胀、腹痛•体征：局部疼痛与肿胀活动受限局部畸形X线、CT检查肌电图检查单纯胸腰椎骨折中医分型•常见证型：血瘀气滞证、营血不调证、气血两虚证。。主要护理问题1.疼痛与脊柱骨折、手术有关2.躯体移动障碍与脊柱骨折有关3.腹胀与术后生理性肠麻痹有关4.焦虑与担心骨折预后有关5.体液不足与术中、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关6.潜在并发症失血性休克、血肿、脑脊液漏、神经损伤、腹胀、静脉血栓形成、废用综合征、肺部、泌尿系感染与长期卧床、留置各管道有关7.知识缺乏缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关护理问题一•护理诊断舒适改变—疼痛与脊柱骨折、手术有关•护理措施1、平卧硬板床，绝对卧床休息。2、腰部制动，腰围固定腰部。3、指导正确体位，协助轴线翻身，减轻疼痛。4、教会放松技术，如：聊天、看电视、听音乐、指导注意力于一点、自我催眠等方法，分散其注意力，以减轻疼痛。5、必要时药物止痛，并观察效果。•护理目标患者不适症状减轻或得到控制。护理问题二•护理诊断躯体移动障碍与脊柱骨折、卧床有关•护理措施1、体位：患者平卧硬板床，腰背部垫一薄枕，维持复位角度。2、功能锻炼：早期可行下肢功能锻炼，如膝关节屈伸锻炼和踝关节锻炼。1-2日后逐渐进行腰背肌功能锻炼：五点式功能锻炼。一般在伤后一周内达到此练功要求。每2小时予轴式翻身一次。护理目标患者在帮助下可以进行躯体活动。护理问题三•护理诊断腹胀、便秘与受压神经麻痹；肠蠕动减慢；肠道内残存大便产气引起腹胀有关•护理措施1、评估患者有无腹胀、肛门排气。2、排便训练：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向，以刺激肠蠕动。•护理措施3、饮水和饮食：指导病人进食富含膳食纤维，易消化食物，鼓励病人多饮水，以减轻粪便干结。4、药物通便：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注，胃肠减压等，评估有无便秘，如3~4天无解大便，可口服缓泻剂。5、创造适宜的排便环境，病人排便时为其拉上隔断帘，建立适宜的排便环境和提供足够的时间。6、指导患者养成良好的排便习惯，一般早餐后半小时进行排便训练。每天同一时间进行手指一直肠刺激反射：润滑右手中指，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生。•护理目标患者腹胀消失，能维持正常的排便，无便秘发生。护理问题四•护理诊断焦虑与担心骨折预后有关•护理措施1、评估患者焦虑程度。2、多与患者沟通，有针对性进行心理疏导，用通俗易懂的语言，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的，向患者讲解清楚，以消除紧张，增强其信心，调动其的主观能动性，争取密切配合。•护理目标患者焦虑有所减轻，表现在心理及生理上的舒适感有所增加。肺部、泌尿系感染的预防及护理•护理措施1、评估患者有无肺部感染、泌尿系感染的症状及体征。加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰，根据病情采取叩背，必要时给予雾化吸入。3、做好会阴部护理，每天会阴抹洗1~2次，鼓励多饮水，每天液体摄入量可达2500~3000ml，防止尿路感染，勤换内裤。•护理目标无感染发生讨论•需要病人一起配合参与的康复护理有哪些？如何进行？（包括执行时间）康复护理的内容•轴线翻身•双下肢的伸肌和屈肌的锻炼•肘关节及腕关节的训练•扩胸运动•深呼吸及有效咳嗽•肛门括约肌收缩运动•腰背肌功能锻炼等等•目的：向患者说明功能锻炼的意义，充分发挥患者的主观能动性，积极主动地配合训练。锻炼的目的是防止肌肉萎缩，促进肌力恢复。•原则：以病人能耐受为宜，运动量酌情递增，合理安排锻炼计划，预防术后并发症的发生。康复护理目的、原则、康复锻炼安排早期可行下肢功能锻炼，如膝关节屈伸锻炼和踝关节锻炼。，1-2日后逐渐进行腰背肌功能锻炼（五点式功能锻炼：患者用头部、双肘及双足作为承重点，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在伤后一周内达到此练功要求）。中期患者继续平卧硬板床，腰背部垫一薄枕，维持复位角度。继续下肢功能锻炼，如膝关节屈伸锻炼和踝关节锻炼。进行腰背肌功能锻炼（四点式功能锻炼：患者用双手及双足承重，全身弓形挺起如拱桥，此练功方法难度较大，青壮年患者经过努力，在伤后5～6周内达到此练功要求）。晚期患者继续平卧硬板床，腰背部垫一薄枕，维持复位角度。进行腰背肌功能锻炼（三点式功能锻炼：用头和双足承重，全身呈弓形挺起，腰背尽力后伸。一般要求在伤后2～3周达到此练功要求）。嘱患者勿过早下床活动，锻炼时勿急躁，循序渐进、持之以恒，才有利于早日康复。出院宣教：出院后继续卧床休息，避免弯腰活动。伤后3个月来医院复查拍片，如骨痂生长良好稳固可佩戴腰围下地活动。半年内禁止重体力劳动，一年后视情况取出内固定钢板。康复护理一、翻身翻身是脊柱患者预防压疮的重要措施。脊椎骨折的病人必须轴线翻身法，翻身时应由2人或3人操作，禁止在床上拖拉患者，以维护受伤局部稳定，避免造成进一步损伤。胸腰椎骨折患者需2人协助翻身，颈椎骨折患者需3人。轴线翻身方法•提单式翻身法：以病人在平卧状态下向左侧翻身为例，共分5个步骤进行:①将双层布中单放于病人身下,上缘平双肩,下缘平臀部下端;②2名护理人员分别站在病人两侧,先协助病人将双臂放于胸前(如有颈椎损伤,则另安排1名护理人员站在病人头侧,固定病人头颈部);③2名护理人员同时握住布中单上下缘距病人躯体10cm处,用力绷紧四角,缓慢将病人躯体抬起,避免推、拖、拉等动作造成病人皮肤擦伤和脊柱再损伤,将病人平行移至病床右侧;轴线翻身方法•提单式翻身法：④将病人左腿伸直,右腿弯曲90°,站在病人左侧的护理人员双上肢跨越病人躯体,两手同时握住病人右侧布中单上下缘距病人躯体10cm处,均匀用力将布中单拉向左边,使病人头与躯干不扭曲呈轴线侧卧于左侧,再放下布中单;⑤病人右侧的护理人员检查病人皮肤后在其背后放置一软枕,让病人背部至骶尾部平行斜靠在软枕上,使其胸背平面与床面呈30°。入院时即告知重要性及配合护理康复锻炼•缩唇呼吸：缩唇呼吸的技巧是通过缩唇形成的微弱阻力来廷长呼气时间，增加气道压力，廷缓气道塌陷。病人闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1：2或1：3。缩唇大小程度与呼气流量，以能使距口唇15~20cm处，与口唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不至于熄灭为宜。•有效咳痰：指导患者深吸气后屏气3秒，然后患者腹肌用力，做爆破性咳嗽，将痰咳出，有伤口者，护士应双手按压在伤口两侧。术前即可以指导康复锻炼•上肢运动（1）两上肢伸直向前平举，掌心相对过头上举（2）左右侧平举与肩平（3）放下，两上肢平放•搭肩运动（1）两上肢伸直置于身体两侧，掌心朝上；（2）抬起上臂，屈肘，屈腕，两手搭肩•握拳运动（1）两上肢伸直置于身体两侧，桡侧在上（2）紧握拳头，然后手指伸直撇开•联合运动（1）屈肘，两手置于胸前，十指交叉互握，（2）前臂旋前，掌心朝外伸肘，使手过头上举（3）复原。康复锻炼•肘关节及腕关节的训练：病人曲伸肘关节，旋转腕关节，防止关节僵硬。•双下肢的伸肌和屈肌的锻炼：•①伸肌锻炼：病人仰卧位，伸直膝关节，用力行足背屈动作，坚持5—10秒后再放松，两腿交替为一组。开始时每次做10—20组，每日2—3次，逐渐增加锻炼次数。②屈肌训练，仰卧位，膝关节伸直，行足跖屈训练，每日2—3次，开始时每次做10—20次，逐渐增加锻炼次数。康复锻炼•踢腿运动•（1）尽量曲髋、屈膝。踢腿使髋关节处于屈曲45°位，膝关节伸直，（2）收回小腿于屈髋、屈膝位后伸直下肢•髋关节外展运动•（1）双下肢伸直位，右腿外展45°，然后内收复原康复锻炼•腰背肌功能锻炼是保证骨折发生后脊柱稳定性重建的主要因素。一般病人在伤后1周内可进行腰背肌的锻炼。但在脊柱骨折伴腰背肌有较严重的挫伤或撕裂伤时，其锻炼应推迟到伤后的3~4周。锻炼方法有仰卧位及俯卧位锻炼法。腰背肌功能锻炼•仰卧位锻炼法5点支撑法：患者取仰卧位,用头、双肘、双足作为支撑点,将腰、背、臀向上抬起，悬空后伸。挺起稍离开床面,维持感到疲劳时,再恢复平静