脊柱损伤及脊髓损伤患者的护理

2016/7/13脊柱损伤及脊髓损伤患者的护理刘飞燕目录01定义02主要临床症状及体征03脊髓损伤的定性及程度判定04各平面脊髓损伤的临床表现05护理第章定义1脊柱损伤脊柱损伤：指脊柱受到直接或间接暴力所致的脊柱骨折、关节脱位及相关韧带损伤。脊柱损伤时往往累计脊髓，造成脊髓损伤。脊柱损伤病因：创伤是常见原因，脊柱遭受外力打击、体育运动、跌倒、从高处堕落和交通事故是主要的致病因素。损伤部位：脊柱损伤根据损伤的部位不同，可粗略分为枕颈部损伤、颈椎损伤、胸腰椎损伤、腰骶部损伤、脊髓损伤及其他部位的损伤，如椎间盘损伤、腰骶关节损伤、骶髂关节损伤等。由于损伤的部位不同，其临床症状及体征也不同。分类：脊柱骨折有许多分类方法，一般根据骨折形态、损伤性质及脊柱完整性进行分类。脊柱骨折患者常合并身体其他器官的损伤，如颅底骨折、气胸、脾破裂、肋骨骨折锁骨骨折、肝挫伤、骨盆骨折、四肢骨折及足部骨折等。因此在临床护理中，应十分注意患者的全身情况，而不仅限于脊柱，护士观察病情时更是如此。第章主要临床症状及体征2主要临床症状及体征枕颈损伤：枕骨髁部骨折常见的临床症状是意识丧失和脑神经损伤。枕颈部剧痛及活动受限是主要的局部症状。寰枢关节脱位主要的特征是神经系统损伤，以致呼吸衰竭，可最终导致死亡。胸腰椎损伤：主诉伤区疼痛、肢体麻木、活动无力或损伤平面以下感觉消失。鉴于损伤的程度不同及损伤的部位不同，可表现双下肢活动正常，若伴有脊髓损伤，亦可双下肢部分运动障碍或完全性截瘫。括约肌功能障碍：排便无力、尿潴留、便秘，甚至大小便完全失禁颈椎损伤：临床症状为颈部不稳感，颈部疼痛或僵直，头颈活动受限、旋转活动受限、斜颈、颈部肌肉挛，局部有压痛，疼痛有时可放射至肩部及上肢，颈神经根分布区可出现感觉麻木或过敏。偶有视力模糊、耳鸣、眩晕等症状。若压迫脊髓，则可出现截瘫、呼吸困难、大小便失禁等，甚至危及生命。脊髓损伤脊髓损伤：是脊柱骨折或脱位引起脊髓结构功能的损伤，是一种致残性较高的损害，它可造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）障碍，使患者不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力。脊髓损伤的损伤机制直接暴力：直接暴力较为少见，指外力直接损伤脊柱所致，以交通事故、自然灾害（如地震、龙卷风）及火器伤为多见，，多伴有软组织损伤，并易引起内脏损伤，应注意检查。间接暴力：主要因作用于头颈部及足臀部的暴力纵向传导至脊柱的某一节段，由于压力的作用而引起骨折脱位。第章脊髓损伤的定性及程度判定3脊髓损伤的定性及程度判定在脊髓损伤早期，临床上难以区别损伤是完全性还是不完全性，但按其由轻到重的发展程度以及临床表现可作出判断。①脊髓休克②脊髓不完全损伤（稳定型、不稳定型）③脊髓完全性损伤脊髓休克脊髓休克：临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉和骨髓肌反射消失，引不出病理反射，排便失禁及尿潴留。此种表现实质上是损伤平面以下脊髓失去高级中枢控制的后果。经制动、药物治疗等，24小时逐渐开始恢复，且在3-6周可完全恢复而不影响神经功能。脊髓不完全损伤（稳定性、不稳定型）脊髓休克：指脊髓本身的连续性尚未到破坏的损伤。平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查作为判断标准。具体方法：将戴指套的手指从肛门插入（停留片刻），如会阴部有感觉且出现肛门外括约肌的随意收缩，则可判定为不完全损伤，检查需在脊髓休克期度过以后进行。此外，足趾有自主性微动者、马鞍区有感觉者、有尿道球海绵体反射者均系不完全损伤。1、中央型脊髓损伤：特点为上肢运动功能受累明显，而下肢受累轻或不受累，手部障碍明显，直肠膀胱功能障碍及损伤平面以下感觉有不同程度的损害。2、脊髓前部损伤：脊髓前侧不部分受损，仅后索白质保留，其本体感觉保存，温、痛、触觉及运动功能丧失。3、脊髓后部损伤：损伤平面以下深感觉障碍。4、脊髓半切损伤：损伤平面以下损伤侧肢体为上运动神经元性瘫痪和感觉障碍，对侧肢体痛、温觉障碍。脊髓不完全损伤稳定型稳定型：指脊柱稳定、不致再引起椎管变形波及脊髓者。•该型包括：•（1）横突骨折：附着在横突上的肌群突然收缩形成骨折，除局部疼痛及活动受限外，对脊柱的稳定性无明显影响，临床上以第3腰椎为多见。•（2）棘突骨折：与前者相似。•（3）椎体轻度、单纯性压缩骨折，指椎体前方压缩性改变不超过椎体前缘1/3，且椎体后缘完整着。脊髓不完全损伤不稳定型不稳定型：指稳定性虽已受波及，但脊柱的连续性伤未完全中断者。该型包括：（1）椎体压缩性骨折：多见于胸腰段及下颈椎，多因由高处坠下所致。除椎体压缩性改变外，椎间盘亦多受累，表现为髓核的突出、脱出或整个纤维环的破裂。部分病例可伴有脊髓硬膜囊受压，以致出现瘫痪。（2）椎体爆裂性骨折：多系垂直纵向暴力所致，当椎体爆裂时，由于前方及侧方均有坚强的前纵韧带阻挡，因此，碎裂的椎体骨片易向较为空虚的后方发生移位，易引起脊髓损伤。（3）关节突骨折：以颈椎为多见，大多在脊柱处于伸展状时伴或不伴有水平向或倾斜向暴力所致。此种损伤易合并脊髓刺激或受压症状。解剖学上远近端分离或解刨学上保持连续，但其传导功能完全丧失。脊髓完全性损伤脊髓完全性损伤：损伤平面以下运动、感觉及括约肌功能完全障碍。对于完全性损伤，在损伤当时难以判定，一般需数天、数周或数月，当度过脊髓休克期后，观察神经功能的恢复情况和程度可做出判断。一般而言，患者伤后经体检发现阴茎海绵体反射阳性，则表示脊髓损伤已度过休克期，以后的临床观察和神经系统检查发现功能完全丧失，符合完全性截瘫的标准，则可判定患者的脊髓损伤为完全性损伤。第章各平面脊髓损伤临床表现4各平面脊髓损伤临床表现各平面脊髓损伤临床表现1、上颈段（颈1-4）损伤颈椎骨折占脊柱骨折的10%．但颈髓，尤其是高颈段并发脑干损伤者死亡率很高，可占脊髓损伤死亡率的60%。上颈髓损伤四肢呈痉挛性瘫痪。因颈2-4段内有膈神经中枢，无论直接损伤或邻近的下颈段脊髓挫伤后水肿波及均可引起膈肌麻痹，出现呼吸困难、咳嗽无力、发音低沉。2、下颈段（颈5-8）损伤出现四肢瘫，上肢远端麻木无力，肌肉萎缩，肌腱反射减低或消失，表现为下运动抻经元性瘫痪；双下肢则为上运动神经元性瘫瘴．肌张力增高，膝、踝反射亢进，病理反射阳性。损伤节段平面以下感觉消失，并伴有括约肌障碍，约在伤后7-8周建立反射牲膀胱，总体反射明显。各平面脊髓损伤临床表现3、胸段（胸1-12）损伤由于胸椎椎管较窄，脊髓损伤多为完全性，两下肢呈痉挛性截瘫和损伤平面以下感觉消失，中上胸段扭伤因部分助间肌瘫痪可出现呼吸困难。下胸段损害腹壁反射有保留或消失，如中胸段水平损害则上腹壁反射（胸7-8）可保留，而中下腹壁反射皆消失，可作为判断损伤节段的体征之一。脊髓休克阶段如胸6节段以上埙伤可出现交感神经阻滞综合征，血管张力丧失、血压下降、脉搏徐缓、体温随外界变动。脊髓休克期过后出现总体反射、反射性脐胱、射精反射和阴茎勃起等。4、腰膨大（腰1一骶2）损伤由于胸腰段脊椎骨折机会多，膝、踝反射和提睾反射皆消失。腹壁反射则不受累，因脊髓中枢失去对膀胱及肛门括约肌的控制，排便、排尿障碍比轻明显突出。5、脊髓圆锥（骶3-5）及马尾损伤脊髓圆锥损伤一般不出现肢体瘫痪，可见臀肌萎缩，肛门反射消失，会阴部呈马鞍状感觉消失。脊髓圆锥内存排尿中枢，损伤后不能建立反射性膀胱，直肠括约肌松弛，出现人小便失禁和性功能障碍。腰椎2以下只能损伤马尾神经，马尾神经在椎管内比较分散和活动度大，不易全部损伤，多为不完全性损伤，两侧症状多不对称，可出现剧烈的疼痛和不等程度的感觉障碍，括约肌和性功能障碍多不明显。脊髓、脊柱损伤病人搬运注意事项迅速，准备全身检查。首先确定有无休克、颅脑和其他重要脏器损伤；有无其他部位骨关节合并伤，凡存在危急生命的合并伤，必须先做处理，绝不可延误时机。脊柱胸腰部骨折，往往因脊柱后突畸形损伤脊髓。因此在搬运时，切忌使伤者身体屈曲，慌忙扶起伤员，或一个将伤员屈曲抱直或一个抬头，一个抬腿,而是由三四个人在伤员的同侧，将伤员水平抬起，或采取翻滚的方法，将伤员放在硬担架或木板上，腰部垫起，如仅有普通软担架时，应采用俯位。颈椎损伤的病人，如搬运不当，可立即引起颈髓的压迫症状，发生四肢与躯干的高位截瘫，甚而影响呼吸危及生命，搬运时轻拉头颈部，仰卧使头部固定于中立位，颈两旁塞以砂袋或衣物等，使头部不能左右旋转，操作时一定要保持头颈部的正确体位，切忌来回旋转或左右移动。脊柱损伤四人搬运法第章护理5护理评估评估患者的临床症状及体征：脊髓损伤后，在损伤平面以下会出现各种感觉、运动和括约肌的功能障碍等。•评估患者的神经功能损伤情况，患者四肢感觉及运动情况。评估患者的一般情况：1、生命体征：需评估患者的呼吸状态、呼吸频率，脊柱骨折、胸椎骨折的患者，呼吸情况都有可能受到影响。由于脊髓受损，患者的体温往往发生变化，有的高热不退，有的体温不升。2、饮食情况。3、排泄情况。4、皮肤情况。5、肌张力迟缓、痉挛、肌肉萎缩等情况。6、生活自理能力的程度。7、评估患者对脊柱损伤的心理承受能力及心理反应。护理措施脊髓损伤对脊柱骨折的评估，从开始急诊处理就应该保持高度警惕，一旦怀疑脊柱有损伤，就要假设它是不稳定的，必须立即制动。护士应立即保护脊柱，避免脊柱进一步屈曲、伸展和扭转，移动患者时，采用4人平移法，或者应用“过床易”等辅助工具，立即为患者提供平板床，平板床上应铺盖棉辱或床垫，以免造成压疮。初始检查时应协助医生将患者臵于仰卧位，对颈椎损伤的患者同时监测神经功能改变和心脏、呼吸系统的变化，即监测患者有无低血压、心跳过缓、体温降低、呼吸频率增加等生命体征的改变。呼吸功能障碍：临床表现：胸式呼吸消失，腹式呼吸，频率牵、快、患者主诉气急，血氧饱和度90%以下，动脉血气分析示低氧血氧。排尿功能障碍：临床表现：脊髓损伤后排尿障碍可立即表现出来，是脊髓损伤后早期处理的重要内容护理措施：氧气吸入密切观察呼吸情况及氧饱和度变化，注意保暖，防止呼吸道感染。经常变换体位，定时翻身，叩击背部。定时给予雾化，吸入化痰药物，并鼓励饮水。鼓励用力咳嗽，对瓶吸气，增加肺活量。机械通气。定时做血气分析。护理措施：伤后立即导尿，引流尿液并留臵导尿。预防泌尿系感染。早期训练和维护膀胱功能。掌握拔除尿管指证。间歇导尿的应用。体温异常：临床表现：大多数表现为持续性高热，少数为低体温，机体生理功能紊乱，全身衰竭。肠道功能障碍：临床表现：腹部膨胀明显，肠蠕动减慢，肠鸣音减少或消失，不排便或排便失禁。相关因素：完全性颈脊髓损伤的四肢瘫痪患者，交感神经麻痹，除头部以外血管舒缩功能障碍，汗泄麻痹，不泌汗，热量不能散发，反而促进细胞新城代谢，散热小于产热，出现体温升高，又因失去交感神经支配，全身皮下血管扩张，大量辐射散热，全身肌肉瘫痪，产热相对减少，出现体温不升。护理措施：禁食3-5天，必要时胃肠减压，肛门排气，静脉补充营养。症状缓解后用少量多餐或鼻饲法给予高蛋白、高糖、富含维生素食物，限制含钙食物的摄取。粪便秘结者口服缓泻剂或开塞露塞肛，并给予粗纤维饮食，必要时定时灌肠。训练反射性排便：挤压肛门法。护理措施：物理降温、输液、药物降温、监测体温、低温护理康复及健康教育卧床期：急性脊柱脊髓损伤后2—-4周之内，脊柱和病情的相对不稳定，患者需卧床和必要的制动。•卧床期过渡到轮椅活动期：训练时注意脊柱稳定性的确定和防止患者发生直立性低血压。•患者的功能康复要有家属的介入，教会家属掌握基本康复知识和技能，说明训练的重要性，防止并发症的发生。康复过程要由易到难，循序渐进，待之以恒，从被动运动到主动运动，从替代护理到自我护理。