脊柱损伤的早期评估与急诊处理资料

脊柱损伤的早期评估与急诊处理吉林大学第一医院二部AReviewArticle-TheSpine-injuredPatient:InitialAssessmentandEmergencyTreatment-------RowanSchouten，ToddAlbert，BrianK.（2012）早期评估的重要性创伤处理的基本原则是：仔细、全面、及时的早期评估，为后续的进一步全面治疗奠定良好的基础。对于脊柱损伤病人而言，准确早期评估的重要性在于可以预防永久性的神经功能损伤的发生。急诊处置规范的重要性脊柱创伤病人的不恰当处理容易导致较为严重的后果，因此试验性、随机性处理措施在早期评估中估显然不太合适。危险！诊断年轻人的高能量损伤是脊柱损伤最常见的原因，如摩托车碰撞、高危险职业。老年人低能量损伤是第二常见原因，由于骨质疏松合并脊柱僵直等原因，在低能量下容易出现脆性骨折。诊断此外，若发现单节段的脊柱骨折，需警惕其他节段的骨折，近期有研究提示，在对492名单节段脊柱损伤的患者进行CT扫描发现非临近阶段的骨折发生率在19%左右。需警惕脊柱损伤的症状易被其他损伤掩盖，如闭合性的颅脑和面部损伤，这类损伤在患者头部遭受暴力时易合并颈椎损伤。院前评估及处理对损伤脊柱和脊髓的保护应开始于事故现场。统计发现约有25%的患者在车祸现场发生脊柱损伤时得不到正确的救助，以致后期出现不可恢复的神经功能损伤。目前推荐处理措施包括：1）坚强的颈托固定；2）有力地侧方支持；3）在搬运过程中保持脊柱轴线稳定，以避免进一步的损伤。早期急诊评估早期评估和复苏服从“创伤高级生命支持原则（AdvancedTraumaLifeSupport，ATLS）”.ATLS分类与首次评估的“ABCDE”：A-气道维持及颈髓保护（Airwayandin-lineimmobilization）B-呼吸和通气（Breathing）C-包括循环维持及出血控制（Circulationandcontrolbleeding）D-残疾评估：神经系统状况（Disability）E-暴露/环境控制：(Exposureandenvironment).气道在创伤病人当中对气道的评估和管理是最重要的。只有颈椎处于稳定位置时才能实施气道管理。如果需要紧急气管插管，由此产生的颈椎损伤的风险亦不容忽视。使用直视喉镜及经口气管插管时，保持颈椎直线制动（In-lineimmobilization）而非直线牵引（In-linedistraction），并维持颈椎功能中立位被证明是安全有效的，只有极少部分情况会造成神经功能的恶化。呼吸若患者出现C3水平以上的脊柱骨折，则在事故现场容易出现急性呼吸暂停，此时需要紧急的气管插管和机械通气.而C3水平以下脊柱骨折的患者，仍存在自主呼吸，但因为膈肌和肋间肌的功能受损，一段时间之后容易出现延迟通气功能障碍。对呼吸情况的预判非常重要。如果肺部功能监测（VC，血气分析等）提示病人有通气功能衰竭的迹象，就应当积极地尽早对患者进行气管插管控制呼吸而不是等待患者呼吸功能完全衰退时才行气管插管。循环若在事故现场，患者出现低血压，应当首先考虑出血，寻找出血位置应当成为首要任务。如坐位上绑着安全带的车祸患者如果出现胸部脊柱部位的屈曲牵张损伤，通常容易伴随较为严重的腹部损伤，如大动脉的钝性撕裂。而神经源性休克是另外一种低血压的原因，颈髓损伤的患者该类型休克发生率约在20%。这类休克是由于脊髓损伤时支配血管和心脏的部分外周交感神经受到损伤，通常表现为低血压合并心动过缓，特别是损伤头侧到T4水平时。为了减少继发性缺血对受伤脊髓的影响，必须及时地纠正低血压。低血压最初的处理措施包括液体复苏。一旦病人的体内液体补足，若仍存在持续的低血压情况，可以使用多巴胺和肾上腺素等增加血管阻力升高血压。低心输出量可能是由于持续的心动过缓所致，可以使用阿托品等对抗，而若心动过缓持续存在，则可考虑使用临时心脏起搏器。残疾和暴露搬运脊柱损伤的病人时采用原木滚动搬运法有助于对脊柱后方的检查。若在脊柱后方触及疼痛，水肿，或者阶梯样畸形则提示后方韧带有损伤。肛门指诊对脊柱损伤的病人十分重要。无论该技术是否是神经功能检查中最为重要的，该技术可以对创伤病人的神经功能水平确定提供极大的帮助。肛周皮肤感觉肛门括约肌收缩肛门反射球海绵体反射下肢如果出现有轴向过渡负荷的损伤，如跟骨，pilon或者胫骨平台骨折等，则提示该类患者伴有胸腰段的爆裂性骨折可能。神经功能评估在急性脊柱创伤病人评估中，神经功能评估通常采用ISNCSCI（InternationalStandardsfortheNeurologicClassificationofSpinalCordInjury，脊髓损伤神经功能分级国际标准）标准，该标准由ASIA(AmericanSpinalInjuryAssociation)发布。运动功能检查感觉功能检查反射和脊髓休克损伤程度及神经功能平面上肢5对关键肌下肢5对关键肌全身28个节段皮节反射和脊髓休克脊柱损伤的病人中，反射随着时间变化而变化。时相深反射肌张力病理征肢体瘫痪急性期消失低阴性弛缓性瘫痪（软瘫）脊休克期恢复期亢进高阳性痉挛性瘫痪（硬瘫）通常认为脊髓休克是脊髓损伤时一种生理上的暂时状态，表现为短暂性的损伤节段尾部的反射功能消失。脊髓休克恢复的先驱表现是反射功能的逐渐恢复，通常脊髓休克恢复在伤后24-48h内。原则上，诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立；损伤程度与神经功能平面脊髓损伤严重程度的标准化评分：ASIA损伤评分量表（AIS）AISA损伤评分量表是目前国际上评估脊髓神经功能损伤最为常用的一个评分量表。A：没有神经运动及感觉功能保留，B：仅有感觉功能保留而运动功能消失；C：有部分运动功能保留，但肌肉的肌力小于2级；D：肌肉功能保留，肌力大于等于3级；E：感觉和运动功能均保留。神经功能水平面用以描述尚存的人体感觉和运动功能。感觉功能平面指靠近尾段的针刺觉和浅触觉均正常的部位，而运动功能平面是指运动功能完整的部位。因为肌肉往往是多神经支配的，所以当一块肌肉肌力至少为3级时认为该肌肉神经支配完整。例如，一个四肢瘫的病人，肱二头肌及腕伸肌肌力5级（C5，C6），肱三头肌肌力3级（C7），中指屈肌肌力2级（C8），指端外展肌力1级（T1），那么病人可以认为有运动功能的节段为C7。肱三头肌肌力3级可以认为是C7功能完整，而C8功能缺失。在急救现场对神经功能的预后判断需持谨慎态度，因为早期事故现场复杂的环境，患者的一般情况如神志不清，昏迷，脊髓损伤后可能出现的脊髓休克等现象均可让患者在急救现场的评估出现差错。影像学评估创伤事故现场对颈、胸、腰椎情况等进行评估的主要目的在于及时发现脊柱创伤，避免不适当的创伤处理造成后期的神经功能障碍或残疾。不需要影像学检查的病人目前的临床治疗策略提倡没有症状，而不怀疑颈椎损伤的病人无需接受影像学检查。如果病人在低能量的事故中受伤，伤后病人的警觉性很高，定向力正常，身体无神经功能受损的征象，在脊柱中线部位无明显压痛，颈部可以向双侧灵活的转动45度，没有其他可能掩盖颈部损伤征象的合并疾病，那么可以从临床检查上除外颈部损伤而无需影像学检查证实。需要影像学检查的病人病人如果有颈部疼痛，压痛，或者神经功能损伤，或者反应迟钝等均需要接受影像学评估。若病人合并有其他非常严重的损伤，或者有短暂的意识丧失，可以当作脊髓损伤的病人行脊柱保护再同时处理上述合并症。影像学评估的模式螺旋CT较传统的X片在敏感性，特异性，有效性等各方面全面占优。CT的不足点在于其软组织分辨率较差。MRI在诊断韧带，椎间盘突出，脊髓损伤和压迫等方面有得天独厚的优势。对强直性脊柱炎或者弥漫特发性骨骼肌肉肥大症的患者而言，轻微的外界暴力损伤也可能导致严重的灾难性的神经功能损伤，这类损伤在早期评估中往往容易被忽略。必须有清醒的认识：如果患者有强直性脊柱炎，这是一个危险的信号；这类病人如果出现颈部或背部疼痛应当被怀疑有脊柱骨折，直到有临床证据表明是其他疾病为止。正常的X片不能作为强直性脊柱炎患者出院的依据。更精确的手段如高分辨CT，MRI等应当作为患者出院评估的依据急诊处理措施制动牵引神经保护制动一旦脊髓损伤确诊，在接受最终治疗前需要对脊柱进行保护。对脊柱损伤而出现颈椎不稳定的患者而言，最常见的保护措施是颈部的固定矫形（如Philadelphiacollar），并在颈部双侧放置沙袋，前额用一绷带固定。牵引如神经功能无明显受损迹象，无论颈椎排列是否紊乱，在术前行牵引治疗的意义都不是太大；但如果有脊髓神经的压迫，并且脊髓压迫症状因颈椎节段的排列紊乱而呈持续进展，在排除牵引相关禁忌症后（伸展牵张型损伤，枕颈关节脱位等）可对患者实施颈椎牵引治疗。若患者出现枕颈关节脱位这种高度不稳定的损伤时推荐立即使用Halo头架以维持颈椎稳定性。神经保护脊髓损伤的最初阶段，脊髓的连续性仍然存在，但脊髓内部的神经细胞结构受到破坏。在脊髓受损后可以很快发生神经细胞的病理生理改变，并向邻近阶段蔓延。神经保护的策略在于尽可能将神经损伤的范围缩小到最小，这也是目前应用范围最广的高剂量的激素类药物甲强龙的作用机制。现在的观点是，甲强龙可以作为急性脊髓损伤治疗的一个可用选择，而非治疗的必须用药。起始剂量：30mg/kg，15分钟，间隔45分钟后5.4mg/kg/h×23h受伤后3小时以内起始剂量：30mg/kg，15分钟间隔45分钟后5.4mg/kg/h×47h受伤后3~8小时以内应用激素治疗时，应注意保护胃！-------------NationalAcuteSpinalCordInjuryStudyBracken1997-JAMA277(20)1597-1603反对者的核心观点在于NASCIS（NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy）IIANDIII研究结果，随着使用激素类药物的时间延长，其神经保护的收益并没有增加，反而相关的并发症，如败血症，肺炎，ICU住院天数等均有明显增加。控制血压对脊髓进行神经保护的治疗是目前被证明唯一有效的策略。脊髓损伤时脊髓供应血管的断裂，使得脊髓自我的血液供应调节功能受损，因而对系统性低血压特别敏感，一旦血压降低，脊髓极易受损。有研究提示，在脊髓损伤时，积极地行液体复苏治疗，控制人体的平均血压在85-90mmHg以上，持续5-7天，其神经保护功能较对照组有明显的差异。总结高度怀疑脊髓损伤的患者而言，医生在抢救现场系统性的评估，细致的护理等可以有效地减少脊髓损伤患者致残的概率。一旦脊柱损伤的患者得到有效的制动后，对患者的全身情况评估应当立即展开，包括全面的神经功能评估。若病人有潜在的强直性脊柱炎可能，对这类患者的评估需特别细致，这类病人即使在极微小的创伤中也可能造成脊柱部位的骨折。对症状性脊柱损伤的患者而言，应用CT进行评估是必要的，