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脊柱结核的CT及MRI诊断第一军医大学南方医院影像诊断中心许乙凯椎骨结核•骨关节结核中最常见，占40％～50%;•好发儿童及青少年；60岁以上有上升的趋势；•发病部位以腰椎最常见，胸椎次之，颈椎少见；病变常累及2个以上相邻的椎体；儿童以胸椎多见，成人以腰椎多见•主要病理变化：组织干酪样坏死，纤维组织增生，骨质破坏；结核性脓肿•椎体结核的解剖特点•1．椎体以松质骨为主，松质骨比坚质骨更容易受到侵犯。•2．椎体具有负重的作用，活动多，易劳损。•3．椎体的血管多为终末动脉，原发病灶的细菌栓子可停留在此处•感染途径•1．血路结核杆菌从原发病灶进入血流时，形成大量的细菌栓子，其中绝大多数被机体的防御机制消灭，少数未被消灭的结核杆菌形成小的病灶。•2．淋巴路胸腹腔的结核病灶可通过淋巴管将结核栓子传递到脊柱，并在椎骨内发展。•3．局部蔓延由脊柱附近的组织如胸膜、颈部淋巴结等处的病灶破溃后，坏死组织直接蔓延到椎体边缘。•椎间盘侵犯•结核引起椎间隙狭窄或消失的原因有•1．软骨板被穿破，髓核流出而消失。•2．纤维软骨板破坏、坏死、变薄或破碎。•3．破坏后游离的软骨板及纤维环因受压而向破坏了的椎体内、前、两侧或向椎管内脱出，后者常为造成脊髓受压的原因之一。•可分为：1.中心型：多见胸椎，圆形骨缺损；2.边缘型：开始于椎体上下缘；3.韧带下型：多继发椎旁韧带下脓液侵蚀；4.附件型：少见，以血行感染为主。•椎体结核的病灶部位与椎体的微循环系统有关。儿童椎体内部的血液供应主要来自椎后动脉，从椎体的后部入内，因此，小儿患者的结核病灶主要分布在椎体的中心，即中心型•成人供应椎体的血液由前方的肋间动脉及腰动脉分支成为主要的供血系统，故椎体的病灶主要位于椎体的前部上缘和下缘，称为边缘型。•前纵韧带下有大量的脓液时，对邻近的椎体直接的侵袭，造成连续的椎体前缘凹型的骨质侵蚀，称为韧带下型•椎体死骨的转归•1．小的死骨可因肉芽组织的侵蚀及脓肿的消化作用逐渐减少而最后吸收。•2．较小游离的死骨可随脓液向脓肿内或体外排出。•3．如病人抵抗能力强，局部血供良好，某些死骨可经过爬行替代作用而变为活骨。不能自行吸收、替代或排出的大块死骨，必须手术取出，否则感染不易被消除脊柱结核CT表现：1.椎骨骨质破坏：骨破坏的形式：（1）斑点或片状的破坏；（2）洞穴状的破坏；（3）洞穴状的破坏内有一至两粒沙粒状的高密度影；（4）前纵韧带下破坏；破坏区周边可有或无硬化；化疗有效表现为骨破坏区的密度增高2.椎间隙变窄或消失：结核有早期侵犯椎间盘的特性3.冷脓肿形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周围组织间隙渗透侵袭的特性。脓肿壁斑点或半弧状钙化及脓腔内有斑点、斑块状的钙化也有重要的提示作用；增强后脓肿壁强化，内壁不光滑及纤维分隔形成多个的脓腔4椎体前部压缩性骨折，后突；椎管狭窄。边缘硬化型破坏中心型结核：洞穴状破坏脊柱结核MRI表现：1早期椎体结核：椎骨骨炎，骨髓的水肿，长T1T2改变；出现骨内的小脓肿，椎骨骨板的破坏及侵蚀；前后纵韧带下的脓肿，跨越椎间隙。2椎骨破坏：椎体破坏区呈长T1长T2混杂信号，受累椎体可出现强化；脓肿区T1WI为略高信号，T2WI为高信号，增强扫描有边缘性的强化•椎体的破坏先累及椎体的相对关节面（终板），呈洞穴性破坏并互相融合，随后椎体塌陷压缩，脊柱向后成角畸形（不形成侧突畸形）是其与其他脊柱病变的不同点，造成椎管的狭窄•3椎间盘改变：受累椎间盘表现为(1)T1WI呈低信号或略高信号，髓核先破坏受累；T2WI呈不均匀混杂高信号，(2)早期即可椎间隙变窄；(3)增强后受累椎间盘有异常的强化•4椎旁软组织影：包括肉芽肿和脓肿。脓肿常见：T1WI呈低或等信号，T2WI可见多房或单房的高信号脓腔，有厚薄不等的包膜，内有纤维分隔粘连；脓肿周边环状强化。在颈椎为咽后壁脓肿，胸椎为椎旁的脓肿；腰椎称为腰大肌脓肿；骶前脓肿•椎旁肉芽肿为沿椎周均匀分布，弧度小，有相对均匀的强化(脓腔无强化)脊柱结核脊柱结核脓肿壁均匀强化是特点病例3多发分隔小脓腔，结核性脓肿特征附件结核及骶脊肌内脓肿多发流注性的脓肿，由小到大随重力分布，脓肿壁可厚可薄结核骨质破坏及米粒状死骨（ricebodyformation），小脓腔椎骨炎及微小虫蚀状破坏椎骨破坏灶周围肉芽及中心区死骨大小不一洞穴相连，或骨质破坏区相互沟通（chainoflakes）脊柱结核引起腹主动脉旁淋巴结肿大；冷脓肿的形态：多房状，簇状，单房。治疗前治疗后•结核治疗前后脊柱结核•脊柱结核的诊断要点：缓慢起病，两个以上相邻的椎体骨质破坏及椎间盘早期受累，椎旁有冷脓肿形成是主要特点•鉴别诊断：1.化脓性脊柱炎；病变进展快，有明显的发热等感染中毒症状，椎旁的软组织肿胀不明显，其内无骨化或钙化，早期出现骨质增生硬化明显。多有外伤或椎管的穿刺史。•2、椎间盘退变中的终板骨软骨炎：•发生在椎间盘退变基础上，椎骨信号改变：I型为相邻椎骨终板下带状的T1WI的低信号，T2WI为高信号；II型：T1WI为高低混杂信号，T2WI也为高低混合信号，提示病变处于过渡期；抑脂序列呈低信号，提示为脂肪的沉积；III型为T1WI及T2WI均为低信号，提示终板炎处于稳定或愈合期。•3、Schmorl结节•许莫氏结节为突向椎体的椎间盘突出，形成圆形或半园的骨质缺损，直径多为1CM左右，局部骨质早期也有水肿、纤维肉芽组织形成，因而有长T1T2改变及结节周围的强化；随后结节周围有脂肪的沉积，形成半园的T1WI高信号，T2WI略高信号影，可被抑脂所压制；愈合期结节周围环形骨质硬化，T1WIT2WI均为低信号•4.转移瘤：•有原发瘤的病史，病灶多发且跳跃性分布，临床上疼痛多明显；•由于椎间盘对肿瘤细胞的扩散有抵抗力，故转移瘤不早期侵犯椎间盘，与结核易累及椎间盘不同；•但少数肿瘤也可早期侵犯到椎骨的软骨终板，影响椎间盘的营养供应而引起椎间盘的形态改变或在肿瘤后期也可受到直接侵犯椎间盘；•转移瘤形成的椎体周边的软组织肿块规则或不规则，但强化明显；•脊柱结核骨质破坏多累及椎体的前中部，而转移瘤多累及椎体的中后部；•转移瘤及结核均可表现为骨的溶解及侵蚀，也可与骨质的增生硬化并存，但仅见结核在溶解的区内有死骨存在单椎体转移，椎前软组织分叶状改变而非平滑软组织，与结核比较，更易累及椎弓根及其他附件椎体转移瘤累及椎弓根及附件病例2单椎体转移，T1显著低信号，T2为高信号，有一定特征性（waterliked）椎体多发转移瘤转移瘤的骨质破坏与结核可以相似，但多见椎体中后部病灶多发及椎间盘未累及是主要的特点•5、椎骨的骨髓瘤•多形成广泛的骨质疏松及破坏，椎体塌陷及压缩骨折，但椎间隙正常，本周蛋白阳性。骨髓瘤：伴有骨膨胀的髓腔内的融合性破坏骨髓瘤：细微的鼠咬状破坏，边界模糊，骨质疏松骨髓瘤：边界清楚的骨质破坏骨髓瘤：肋骨的膨胀性破坏及软组织肿块骨髓瘤椎旁软组织薄•6、椎骨嗜酸性肉芽肿：是一种以骨质破坏、组织细胞增生和嗜伊红细胞侵润的疾病。•多见于20岁以下的青少年，颅骨及椎骨均为好发位置，可单个椎体受累或多个椎体受累、跳跃式，没有邻近椎体发病特点，也不累及椎间盘。•椎体压缩明显呈平板状或楔型，软织肿胀不明显，无脓腔形成，其椎间隙正常，•病程长，发展慢，20岁以下患者多见，临床症状轻微，有血沉加快及嗜酸细胞增多也有重要的提示作用，•病变椎体经过保守的治疗，椎体的高度可恢复正常，提示有自愈趋势。8岁小儿的椎体压缩为扁平状，椎间隙未受影响椎骨嗜酸性肉芽肿•良恶性压缩性骨折的鉴别：•单纯压缩骨折：有明确的外伤史或50岁以上骨质疏松者；•急性期椎体压缩呈带状长T1长T2改变，增强后低信号区恢复正常椎体相似的；多有椎骨后上或后下角的存留逃避（无信号改变）；•慢性期椎体T1T2WI信号趋向正常；椎体的上下软骨板完整，无椎旁的软组织肿块;但椎间盘则可有变性、退变(T2WI信号减弱)或向后突出•恶性压缩骨折：T1WI整个椎体弥漫性的低信号是其特点，T2WI椎体为不均匀的高信号或均匀的高强信号;椎旁有软组织肿块，有不均匀的强化；椎弓根受侵提示转移瘤；椎间盘多保留•结核性压缩骨折：相邻的椎体终板受累，椎前后冷脓肿分布;椎间盘受累信号改变骨质疏松压缩骨折单纯压缩椎体，椎旁未见软组织，椎板及附件正常布鲁氏杆菌病流行区，牛羊接触史，布鲁菌凝集实验阳性