痛风 高尿酸血症的危害戚务芳

高尿酸血症（HUA）、痛风的危害与治疗目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点定义•痛风属于晶体性关节炎的一种。•痛风是人体内嘌呤代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨和肾脏中，引起组织炎性反应，即痛风。高尿酸血症尿酸排泄减少嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多尿酸盐晶体沉积痛风痛风临床症状•急骤起病，几小时达高峰，受累关节红肿热痛•第一跖趾关节最常见，其他关节均可受累•痛风石、尿路结石2020/4/18目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级–第四级»第五级2020/4/18痛风、高尿酸血症来势汹汹痛风流行病学•痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异•我国的患病率较以前有明显的提升SmithEU,etal.BestPractResClinRheumatol.2010Dec;24(6):811-27.单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级–第四级»第五级2020/4/18朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率2.0%单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级–第四级»第五级2020/4/18高尿酸血症的患病率0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%18.00%20.00%03南京社区06山东沿海06山东海阳总体男性女性917.9%13.3%10.3%18.32%16.85%南京山东沿海山东海阳总体男性女性13.4%8.4%02%4%6%8%10%12%14%16%18%20%11.9%7.85%地区研究人数总患病率（%）年份深圳15072.82007哈尔滨16072.22011青岛55001.962009宁波110161.932006南京78881.332003新疆135591.322011广东佛山74031.0820101.MiaoZ,etal.JRheumatol.2008Sep;35(9):1859-642.袁山,等.中华内分泌代谢杂志2011;23(7):570-23.毛玉山,等.中华内分泌代谢杂志2006;18(4):338-41中国大陆痛风流行现状：患病率差异大痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病！目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点痛风的发病特点•在我国患病率高（每年以10%的速度增加）：痛风患者70年代以前较少见，80年代逐年上升，90年代直线上升•年轻化：痛风可发生于任何年龄，以40岁以上中年人居多•男性多于女性，男：女为20：140岁+中年男性（95%）女性绝经期后•家族史•沿海多于内地2013年高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识痛风的病因McLeanL,BeckerMA.In:HochbergMC,SilmanAJ,SmolenJS,WeinblattME,WeismanMH,eds.Rheumatology.5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2011:1841-1857.尿酸排泄不良高尿酸血症男性血尿酸超过416μmol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超过357μmol/L（6.0mg/dl）嘌呤代谢紊乱，过度生成尿酸尿酸盐结晶形成尿酸盐微晶释放炎症级联反应痛风发作各国指南推荐，保持血尿酸水平357umol/l（6mg/dl）是治疗痛风的关键高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最直接的危险因素尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关目录定义流行病学病因高尿酸血症（HUA）的危害非布司他的特点*MultifariousArticlesHUA与多个靶器官的损害密切相关HUA糖尿病一项持续10年针对4536例患者的研究发现，25%的糖尿病是由于高尿酸导致代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素，支持将HUA纳入代谢综合征(P＜0.05)高血压Framingham研究表明，血尿酸(SUA)每增加77μmol/L，发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA≥7mg/dL，女≥6mg/dL时，终末肾病发生危险：男性增加4倍；女性增加9倍(P=0.0002)脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素，并加重患者预后不良冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，加重冠心病不良预后心肌梗死HUA是心梗的风险因素，SUA381μmol/L，患者死亡率风险比为1.87(P0.05)单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级–第四级»第五级2020/4/18高尿酸血症潜在危害高血压、高血糖、高血脂、高尿酸高尿酸增加亚洲人群高血压发生风险57%，增加总死亡风险8%，增加心血管疾病死亡风险21%高尿酸增加冠心病发生风险9%，增加冠心病死亡风险16%高尿酸增加肾功能降低风险21%，增加因慢性肾病死亡风险68%高尿酸增加卒中发生风险47%，增加卒中死亡风险26%尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA＞416μmol/L人群，发生高血压风险与SUA297μmol/L人群相比，增加63%Hypertension.2006;48:1031-1036NEnglJMed.2008October23;359(17):1811–1821.血尿酸的危害比较美国WORKSITE研究表明：血尿酸每升高1mg/dl对心血管的危害至少相当于胆固醇升高20mg或收缩压升高10mmHgMichaelH，etal.Hypertension1999;34:144-150.高尿酸是动脉粥样硬化发生的危险因素患者数量0.51-4.1mg/dl4.2-5.5mg/dl5.6-14.1mg/dl314297308123颈动脉内中膜增厚比数比11.25(0.87-1.78)1.66(1.16-2.39)SUAKawamotoR,etal.InternMed.2005Aug;44(8):787-93.20HUA是全因死亡和冠心病死亡的独立危险因素美国第一次全国健康与营养调查(NHANESI，1971-1975）和随访研究(1976-1992)的患者进行交叉对照分析(共5926例，年龄25-74岁)显示：•尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，•血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：男性增加9%女性增加26%美国第三次全国健康与营养调查（NHANESIII）：•血尿酸6mg/dL是冠心病的独立危险因素•血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素FangJ,etal.JAMA.2000May10;283(18):2404-10.WaddingtonC.ElevateduricacidcanraiseriskforCHD.CardiolToday，1999，2:15高尿酸血症增加缺血性卒中的发生率卒中发生率KimSY,etal.ArthritisRheum.2009Jul15;61(7):885-92.卒中发生率男性：RR=1.42，95%CI0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI1.19-1.80总体：RR=1.47，95%CI1.19-1.76HUA可独立预测缺血性卒中的不良预后•405例卒中患者多元线性回归分析显示，血尿酸水平与卒中后早期死亡风险呈正相关OR=1.37（95%CI：1.13-1.67）•尿酸水平7.8mg/dl（470μmol/L），则早期死亡的机率高达87%•急性缺血性卒中患者入院时血清尿酸水平可作为评估其预后的一项指标，可预测脑血管事件及卒中后死亡的风险KaragiannisA,etal.CircJ.2007Jul;71(7):1120-7.对6339例（男2026，女4313）健康体检人群观察显示：•血尿酸水平与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）存在显著相关（相关系数0.16，P0.0001）•随血尿酸升高，代谢综合征发生率也增加HUA加重胰岛素抵抗IshizakaN,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2005May;25(5):1038-44.随访病例数：2951例随访时间：6-7年随访结果：基线血尿酸水平398μmol/L者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险比280μmol/L者增加78%血尿酸水平过高致糖耐量异常和糖尿病发病BickelC,etal.AmJCardiol.2002Jan1;89(1):12-7.发病危险比对1062例2型糖尿病患者（男395，女631）进行的调查显示：•尿酸水平独立于生活方式等因素，是2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化的独立危险因素•患者的血浆甘油三酯浓度随着尿酸水平升高而增加HUA和血脂异常密切相关CardiovascularDiabetology2011,10:72*浓度为取对数后结果HUA的潜在风险•痛风、肾功能损害只是HUA危害的冰山一角痛风肾功能损害脑卒中心肌梗塞冠心病高血压动脉粥样硬化心肌病糖尿病痛风、高尿酸血症与慢性肾脏病进展尿酸的代谢过程体内尿酸的来源：外源性：20%食物中的核甘酸的分解内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生分泌50%重吸收98~100%6~12%40~44%重吸收少量重吸收少量重吸收堆积后可致肾结石尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程：尿酸经小球滤过后，98%在近端肾小管S1段主动重吸收，50%在S2段分泌，40%-44%在S3段分泌后重吸收。肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌，是一个主动分泌的过程肾脏排泄尿酸的能力容易受到损害尿酸在肾脏内滤过及重吸收过程高尿酸血症，肾病的隐形杀手高尿酸血症引起肾脏损伤的机制KangDH,etalJAmSocNephrol,2002,13:2888-2897.MazzalM,etal.Hypertension,2001,38:1101-1106.流行病学研究全国流行病学调查发现—高尿酸血症是CKD的重要危险因素（OR值9.30）ZhangL,WangF,WangL,etal.lancet,2012,379(9818):815-822尿酸升高可能对肾脏排泄尿酸的能力产生影响高尿酸血症是CKD的危险因素•入选49295例无心血管疾病的患者，发现血尿酸越高，CKD发生风险越大•血尿酸男性＞7.1mg/dL与＜5.4mg/dL相比，女性＞5.5mg/dL与＜3.8mg/dL相比，发生CKD的风险比均增加4.67倍（P＜0.0001）NephrolDialTransplant(2010)25:3593–3599高尿酸血症患者新发CKD风险高于高血压和肥胖患者1285例男性健康体检者通过18年随访的研究结果显示，新发CKD风险分别为：高尿酸血症3.99,低HDL-C1.69，高血压2.00，肥胖1.35，高尿酸血症患者CKD风险显著高于其它因素。BMCNephrology.2011;12:31.高尿酸血症是新发CKD的预测因素无症状高尿酸血症是新发慢性肾病的预测因素，降尿酸治疗可显著减少慢性肾病的发生。慢性肾脏病发病率血尿酸＞7.0mg/dL血尿酸＜7.0mg/dL时间（月）P＜0.01BMCNephrology.2011;12:31.纳入研究数量：10项研究设计：全为队列研究（前瞻9项，回顾1项）研究地点：台湾1项、日本2项、泰国1项、澳大利亚1项、美国4项、欧洲1项研究对象：共2768