儿科急症的诊治

儿科急症的诊治吴忠市人民医院儿科闫春梅儿科急危重症特点*病人病情急：危在旦夕*家属心情急：心急如焚*医生反应急：分秒必争*抢救过程急：生死时速*治疗转归急：生死立现*纠纷爆发急：干柴烈火，一触即发！*医护人员：如履薄冰，如临深渊！儿科急危重症特点*患儿起病急、变化快、病死率较高*患儿多无明确主诉、需与家长沟通获得有用信息、仔细观察和检查发现问题*医生经常超负荷工作容易漏诊、误诊*因等候或患儿病情反复，家长易出现急躁情绪，多发医患矛盾。负责医师要求*首诊医师能区分一般、急症和危重患儿*重视家长的诉说*依靠物理检查迅速对患儿病情初步评估*不耽误抢救的前提下，做进一步检查评估小儿心肺复苏心肺脑复苏的概念心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebralresuscitation,CPCR)是指任何原因(外伤、疾病、中毒、意外、低温、淹溺、电击)引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。小儿心跳呼吸骤停的存活率*院外：5-12%*院内：27%*重要的是及时识别引起呼吸心跳骤停的原因，要有全球相对统一的救治手段心脏骤停的原因成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物吸入）*脓毒症*神经系统疾病-＞1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患儿科“生命链”Step1:加强预防(Prevention)Step2:及早心肺复苏(EarlyCPR)Step3:及早求救(EarlyEMS)Step4:及早高级生命支持(EarlyALS)有效的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率儿科心肺复苏的内容儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupport儿科持续生命支持：PPLSpediatricprolongedlifesupport复苏的目标AIM---FUNCTION重建心肺功能，保护脑功能AHA，2010心肺复苏与心血管急救指南心肺复苏的程序CABDE的复苏程序-C:心脏按压Compressions-A:开放气道Airway-B:呼吸支持Breathing-D:电击除颤Defibrillation-E:重复评估Evalution儿科基础生命支持(PBLS)评估循环：10s婴儿：检查肱动脉或股动脉儿童：检查颈动脉或股动脉观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应颈动脉股动脉肱动脉PBLS—循环（Circulation）胸外按压部位：胸骨中下1/3，两侧乳头连线中点下方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法儿童：单手或双手按压法深度：1/2胸廓厚度，儿童：不少于5cm，婴儿：不少于5cm松开：按压＝1：1频率：100-120次/分（转换时间5s，减少中断）每2分钟评估1次脉搏儿科基础生命支持(PBLS)确定CPR(心、肺、脑）2分钟CPR(5个周期)/除颤/药物打电话请求帮助（启动EMS系统）继续CPR注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位头颈部保护不要盲目用手指扣挖异物按压通气比1人进行成人心肺复苏：30:22人进行成人心肺复苏：30:21人进行儿童心肺复苏：30:2（Ⅱb类）2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：1PBLS—循环（Circulation）两手指按压法双手环抱法PBLS—循环（Circulation）单手按压法双手按压法胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面图-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPRPBLS—气道（Airway)开放气道清理气道：指套/纱布保护非创伤病人：抬颏-仰头法创伤病人:托颌法（下颌前推）-抬颏仰头法开放气道：压额-抬下颌法一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推开放气道：压额-抬下颌法怀疑有颈部或颈椎损伤两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部PBLS—呼吸(Breathing)先给予2次各2s缓慢的人工呼吸（正常呼吸)（1001/1002），随后：婴儿：12-20次/分口-口鼻人工呼吸;儿童：12-20次/分口-口人工呼吸评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，8～10次/分人工呼吸的方式经面罩人工呼吸单人球囊加压双人球囊加压建立呼吸-面罩通气球囊种类的选择：按容量大小-成人型：1500ml/1200ml-儿童型：550ml/300ml-婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制-成人：60±10cmH2O-儿童/婴儿：40±5cmH2O建立呼吸-面罩通气球囊种类的选择-不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气囊的面罩理论上能提供30～80%的氧浓度-配备储氧袋：最低给氧流量为10～15L/min，大儿童需≥15L/min的氧流量，确保提供60～95%的氧浓度建立呼吸-面罩通气面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛建立呼吸-面罩通气E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道（上抬下颌）建立呼吸-面罩通气气量不可过大-提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量气道和呼吸避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常时候的25%-33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀气道和呼吸气道通气改善标志：8～10次/分钟（6～8秒/次）有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善-临床体检-CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式-使用气管内插管必须更为慎重-支持使用喉罩通气儿科高级生命支持（PALS）—气道（Airway)开放气道手法同PBLS对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱PALS—呼吸(Breathing)球囊加压供氧气管插管喉罩PALS—循环（Circulation）婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿频率100-120次/分PALS—循环（Circulation）新生儿胸外按压的指征：呼吸差或HR100次/分予正压通气经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后HR60次/分PALS—循环（Circulation）婴儿及儿童胸外按压的指征：尽管经30秒的纯氧正压通气HR仍60次/分PALS—呼吸(Breathing)按压通气没有比例•负责按压者以100-120次/分的频率进行不间断按压•负责通气者以10次/分进行通气（1次通气/6秒）PALS—除颤器应用指征非同步电转律—室颤同步电转律—无脉室速、室上速（伴心源性休克）剂量室颤初始剂量：2J/kg第2-3次：4J/kg室速初始剂量：1J/kg第2-3次：2J/kg室上速初始剂量：0.5J/kg第2-3次：1J/kgPALS—除颤器应用电极大小婴儿型(小号):1岁或10kg成人型(大号):1岁或10kg电极位置一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方另一电极紧贴左乳头左腋前线PALS—除颤器应用除颤器除颤板放置部位双相波除颤1次，或5次/2minCPRPALS—CPR药物给药途径外周静脉骨髓腔内中央静脉气管内PALS—CPR药物经气管插管给药(LEAN)利多卡因：2~3mg/kg肾上腺素：0.1mg/kg阿托品：0.03mg/kg纳络酮其他途径无法建立时才使用PALS—CPR药物新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：进展:30秒纯氧正压通气+胸外按压HR60次/分或HR为0，须应用肾上腺素PALS—CPR药物肾上腺素剂量指征静脉/骨髓内剂量气管内剂量0.01mg/kg0.1mg/kg（1:10000)(1:1000)（特殊情况受体受抑制时加大剂量）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量（0.1mg/kg）PALS—CPR药物其他复苏药物药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒、需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速（首选）PALS—CPR药物剂量阿托品0.02mg/kg最小剂量0.15mg最大单剂量儿童0.5mg青少年1mg氯化钙20mg/kg（10%氯化钙：0.02ml/kg）碳酸氢钠1mEq/kg（高钾、时间较长、三环抑郁药）纳络酮0.1mg/kg利多卡因1mg/kg20-50ug/kg/min腺苷0.1mg/kg如无效：0.2mg/kg最大单剂量12mg乙胺碘呋酮5mg/kg，5～10ug/kg.minPALS—液体疗法液体选择（首选）生理盐水林格氏溶液除了低血糖，不能使用糖盐水！！小儿气道阻塞一种危急生命的急症！！！小儿气道阻塞的处理小儿的气道：异物易进入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽小儿气道阻塞的处理*评估哽噎、喘鸣、青紫在哽噎发作前有玩小物体的病史*处理有呼吸—供氧、尝试去除异物无呼吸—进入高级生命支持AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heimlich手法Step1:头部低于躯干，用掌根在两肩胛间作背部叩击，使异物松动Step2:仰卧位，四次胸部冲击，使胸腔内压增高，迫使异物外移Step3:张开口腔取出可见异物Heimlich手法禁忌：盲目用手指在口腔内寻找异物→将异物推向气道深处☆看到异物方可用手指清除PBLS—异物阻塞气道意识清楚儿童：腹部推挤法AHA建议：意识丧失儿童-腹部冲击法Step1:置仰卧位，救治者跪着靠近患儿，一手掌根部以上向上向前的力量在中腹部（脐部和肋弓之间）作6到10次的冲击Step2:张开口腔取出可见异物呼吸困难呼吸困难的原因呼吸困难是呼吸衰竭最早的表现原因：呼吸道梗阻:急性喉炎、支气管异物等。肺实质疾患：肺炎、RDS等。呼吸泵异常：格林-巴利、胸部术后等。呼吸困难临床表现呼吸增快是呼吸困难最易识别的体征不同年龄呼吸增快的标准:①2个月,≥60次/min；②1～12个月,≥50次/min；③1～5岁,≥40次/min。呼吸困难临床表现周围性呼吸困难主要表现：呼吸频率改变，早期呼吸增快、呼吸费力，而后呼吸变慢、变浅、无力，呈点头、张口、下颌样呼吸,或出现呼气性呻吟，呼吸减至5～6次/分钟时，有呼吸即刻停止的危险。呼吸困难临床表现中枢性呼吸困难主要表现：呼吸节律改变，呼吸的快、慢、深、浅不匀，早期呈潮式呼吸，晚期出现抽泣样、叹息样、下颌样呼吸，呼吸暂停、呼吸减慢乃至停止。呼吸困难救治措施*保持气道通畅*供氧时注意有无气道梗阻*目的是改善呼吸功能，使血气达到正常或接近正常。循环障碍循环障碍的临床表现*面色苍白或口唇、指、趾发绀，皮肤发花*手足发凉，毛细血管再充盈时间延长(＞1秒)*脉搏增快或不能触及*血压降低或正常，脉压差缩小(＜4.0kPa或30mmHg)循环障碍的处理*补充有效循环血量：液体复苏、继续和维持输液。*疏通微循环：血管活性药物。*纠正酸中毒*增强心肌收缩力*防止多脏器功能衰竭*治疗中要建立两条静脉通路，短时间内输入液体及各种药物，尽快恢复内环境平衡、纠正休克。惊厥惊厥概念是全身或局部肌群突然发生的不随意收缩和抽动，常伴或不伴有意识障碍，俗称抽风、惊风。是小儿时期常见的急症之一，其发生率占3-7%，婴幼儿多见。是由于各种刺激引起神经细胞异常放电所致，也与婴幼儿大脑皮质功能发育不完善有关。惊厥的分类颅内病变颅外病变有热惊厥病脑、化脑、结脑、流脑、隐球菌脑膜炎热性惊厥