7-牵引技术

体外冲击波在康复医学领域的应用南京医科大学康复医学系DeptofRehabTherapeuticsofNanjingMedicalUniversity牵引技术traction一、概述（一）定义及发展史1、牵引（traction）是应用力学中作用力与反作用力的原理，通过手力、器械或电动牵引装置，对身体某一部位或关节施加牵拉力，使关节发生一定的分离，周围软组织得到适当的牵伸，从而达到复位、固定，减轻神经根压迫，纠正关节畸形的一种物理治疗方法。CARBA：应用的力量；B：产生牵引的力量；C：产生剪切力和压力的力量；R：摩擦力牵引示意图2、牵引发展史最早有关脊柱牵引的文字描述为公元前3500~公元前1000年。最早应用专门的装置进行牵引以治疗脊柱侧弯的人是古希腊的Hippocrates（公元前460年~公元前377年）。现代脊柱牵引技术随着生物力学的建立和发展，Taylor（1929）率先应用了控制性颈椎牵引装置以减轻和制动颈椎损伤。这种控制性轴向牵引的方法成为现代脊柱牵引技术的基石。Crutchfield（1933）采用了一种改良的牵引方法，并不断修改，成为颈椎牵引的标准模式。牵引在康复中的应用20世纪初，牵引成为要椎间盘突出症的普遍治疗方法。20世纪中叶，美国大部分康复医学科安装了现代化牵引装置，牵引技术应用渐趋广泛。虽然牵引的应用非常广泛，但仍存争议。（二）生理效应及影响因素1、增大关节间隙脊柱牵引可以增大脊柱的椎间隙和椎间孔，改变突出物(如椎间盘)与周围组织的相互关系，减轻根受压。颈椎牵引既可增加椎骨间隙距离，又可扩大椎间孔，从而有利于消除水肿，减轻压迫症状。对腰椎神经根受压者，可改变突出物与神经根的关系，从而缓解压迫症状。研究证实：当颈椎牵引的重量达到6～7kg时，椎间盘内部的压力减少70%，当重量达到10kg时，几乎测不到压力。2、椎体小关节松动关节突关节小关节面的滑动或转动关节突关节小关节面的分离关节突关节小关节面的靠近或压缩3、软组织放松和拉长效应牵引可以牵张挛缩或紧张的肌群，降低运动神经元兴奋性，减少肌肉不自主活动，降低肌肉的紧张度，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛。松解组织粘连，牵伸挛缩的关节囊和韧带。4、改善局部血液循环间隙性牵引通过通过肌肉等软组织的紧张、放松，达到挤压血管，促进血液循环的目的。从而进一步有利于损伤的软组织修复、促进水肿的吸收和炎症的消退，缓解疼痛。5、改善或恢复关节活动范围脊柱疾患如颈椎病、腰椎间盘突出症常导致关节活动范围受限，通过牵引的上述作用，可以到改善或恢复关节活动范围的目的6、矫治关节畸形对于轻度的脊柱侧突，牵引通过其力学作用，可以缓慢的复位和矫治畸形。影响因素脊柱的位置牵拉的角度牵引重量牵引时间和频度患者体位肌肉的放松程度（三）牵引分类1、根据牵引作用的部位颈椎牵引胸椎牵引腰椎牵引2、根据牵引持续的时间分为静态或恒定牵引（statictraction）：应用一稳定的力量并持续一段时间的牵引方法。连续牵引（continuoustraction）持续牵引（sustainedtraction）间歇牵引（intermittenttraction）：牵引重量根据设定的时间节律地施加或放松。连续牵引持续牵引牵引时间一般24小时一般为0.5小时左右牵引力量力量较小力量较大生理效应对分离锥体结构无效放松肌肉缓解软组织压力多用于绝对卧床患者放松肌肉伸展软组织分离骨性关界面静态牵引的效应牵伸制动效应使疼痛性痉挛的肌肉处于“生理休息”的放松状态对小关节、椎间盘、连接韧带、肌肉等结构急性损伤具有镇痛作用使每一椎间隙增宽，缓解椎间盘对神经根的刺激或压迫，有助于脊神经根炎性水肿消散。间歇牵引的效应促进血液循环对椎间盘产生节律的“负压”作用，有利于椎间盘的营养及损伤椎间盘的恢复。对脊柱周围肌腱、韧带和肌肉的节律性“牵拉-放松”，产生牵伸性的“生理运动”和“按摩”作用增强姿势和本体感觉能力使椎间孔处脊神经根粘连得以松解。3、根据牵引的体位分为颈椎牵引体位坐位牵引卧位牵引斜位牵引腰椎牵引仰卧位俯卧位4、根据牵引力量来源自体牵引（auto-traction）倒立牵引（inversiontraction）重力牵引（gravitationaltraction）悬吊牵引（suspensiontraction）滑轮-重量牵引（pulley-weighttraction）动力牵引（motorizedtraction）水中牵引（tractioninwater）5、按牵引动力徒手牵引（manualtraction）机械牵引（mechanicaltraction）电动牵引（electrictraction）6、其他牵引方式摆位牵引（positionaltraction）是应用枕头、滑轮或沙袋等辅助物品，将患者置于各种需要的体位，以使持续的牵引重量作用于病变的脊柱节段。目的：缓解神经受压和减轻肌肉痉挛。单侧牵引（unilateraltraction）牵引的力量仅作用于脊柱的一侧，而非双侧牵引那样牵引重量均匀地作用于脊柱中轴。7、牵引方法选择效应牵引方法连续持续间歇徒手摆位重力倒立水中自体椎体分离********牵伸软组织*********放松肌肉********活动关节**制动和休息*暂时缓解压迫********适应证脊神经根刺激或压迫退行性椎间盘疾病关节功能障碍，关节突关节疾病造成的疼痛肌肉痉挛或紧张外伤性疾病，如脊柱压缩性骨折禁忌症恶性疾病急性软组织损伤先天性脊柱畸形脊柱炎症（如脊椎结核）脊髓明显受压严重的骨质疏松伴有高血压或心血管疾病的患者。二、颈椎牵引（一）生理效应1、颈椎椎间隙增大颈椎椎间隙增大值：C2~7为3~14mm，平均值为5mm。椎间隙增大的最大部位：C6~7，其次为C4~5椎间隙分离最大部位位于后部，且随着屈曲的角度增大而加大。椎间隙增大效应发生时间：仅发生于最初的几分钟，不随牵引时间延长而进一步增大。间歇牵引产生的分离效应是同样牵引重量持续牵引的2倍。50岁以上由于退行性改变，分离现象较少产生。2、调节颈椎间孔大小通过颈椎屈曲位获得Crue发现颈椎从10°伸展位至20°屈曲位的运动过程中，C5~6椎间孔垂直直径可增加1.5mm。在颈椎屈曲位用较小的牵引重量就可获得缓解根性疼痛的效果。其他见概述缓解肌肉痉挛通过制动消除炎症，缓解症状（二）影响因素1、颈椎位置颈椎屈曲角度越大，椎体后部分离程度越大，生理弯曲逐渐变直，后关节展开，椎间孔增宽、后颈部软组织伸展、椎间盘的牵部压缩而后部增厚。颈椎处于后伸位时，则产生相反的效果。采取体位：中立位、前屈位或后伸位。中立位和前屈位用的比较多，后伸位用的比较少。具体使用时应根据颈椎病的类型（神经根型、椎动脉型、脊髓型）及其病变的节段决定牵引角度。神经根型多采用前屈位牵引（15°～25°），椎动脉型和脊髓型（硬膜囊受压或脊髓轻度受压）多采用中立位牵引（0°）。上颈段病变的牵引角度宜小，例如，上段颈椎病变（C1～4）采用0°位牵引。中、下段颈椎病变（C5～T1）牵引角度宜大，可以采用前屈15°～25°位牵引。对颈椎生理弧度消失甚至出现反弓的患者，可以采用后伸0°～15°位牵引。2、牵引重量牵引重量是影响椎体间机械性分离的最重要因素。牵引的重量需要根据患者的牵引体位、症状及自我舒适的感觉来确定。一般认为，在无摩擦力下，以体重的7~10％的牵引重量可使颈椎椎体产生分离。例如，体重60kg的患者，牵引重量可以从5~6kg开始。但针对寰-枕关节和寰-枢关节分离的牵引重量应减小。但牵引重量受患者体位、头颈部重量、患者放松程度、牵引方法、摩擦力和牵引装置的影响。根据这些因素逐步增加牵引重量，通常每3~5天增加1kg。如症状有改善，可维持此重量。如果没有改善，可继续增加，最大可达10~12kg。若牵引重量太轻，达不到治疗作用。若牵引过重（超过20kg），可能造成肌肉、韧带、关节囊等软组织的损伤。3、牵引时间间歇牵引和持续牵引开始均可导致肌电活动增加，但7分钟后肌电活动可恢复至休息水平。研究发现，每次牵引时间以20～30min较为合适，时间太短大不到牵引的力学效果，时间过长容易产生头痛、头麻、下颌关节痛、心悸、胸闷、恶心等不良反应。一般牵引重量愈大，牵引时间应愈短。治疗每日1～2次，每周治疗3~5次，10～14次为1个疗程，持续4~6周。4、患者体位卧位牵引：优点：稳定程度好，颈椎曲度、牵引角度易调节有利于全身肌肉放松，可以减少牵引过程中头晕或其它不适症状的发生。可使C4~7椎间隙后部增宽更为明显缺点：摩擦力较大，且不能与其它物理治疗方法同时进行。卧位牵引坐位牵引：优点：简单，且可以同时配合其他物理治疗，故国内目前大多采用坐位枕颌带牵引。无摩擦力缺点：患者位置不易稳定。牵引角度变化也小。坐位牵引5、牵引方式静态牵引间歇牵引（三）颈椎牵引设备1、颈椎牵引带（cervicalharness）由两部分组成，分别托住下颌和后枕部。使用时要注意颈枕间距，间距过小会压迫颈总动脉及其分支，着力点要侧重后枕部，如重量在前，常可导致下颌部的疼痛。2、其他牵引弓牵引绳滑轮固定架牵引重物下颌部后枕部牵引弓固定架充气牵引装置电动牵引装置重物牵引装置重物牵引装置（四）适应证/禁忌症/原则1、适应证颈椎牵引适用于各种类型的颈椎病，尤其是神经根型。对椎动脉型、年老病程长者和脊髓型疗效有时不肯定，有时有加重其症状的可能性，应引起注意。颈部肌肉痛性痉挛颈椎退行性骨关节炎2、禁忌证颈椎及邻近组织的肿瘤、结核或血管损害性疾病、骨髓炎或椎间盘炎颈椎、韧带不稳（如类风湿性关节炎、颈椎活动过度）环枢关节半脱位并有脊髓受压症状急性”挥鞭样”损伤严重的骨质疏松对椎基底动脉供血不足的患者颈椎牵引也应慎重。3、原则牵引时用最小的可克服表面摩擦力和取得分离效果的牵拉力量和时间。确保牵引重量方向与所需分离的方向一致。确保关节处于松弛状态。（五）常用牵引方法1、徒手牵引作用：治疗作用判断是否可实施牵引，使机械牵引的试验性手段。具体操作体位：尽可能放松地仰卧于治疗床治疗师的位置：立于治疗床头，用双手支持患者头部重量双手放置位置：双手的手指放于患者枕后置一手于患者前额，另一手于患者枕后置双手示指于需牵拉德椎体水平以上的棘突头部的位置放置首次徒手牵引时，应相应变化患者头部位置，以找到牵引时最佳的头部位置。在以后的治疗过程中，仍需调整牵引时头部的位置，即将头部放置于最有效地降低或缓解症状的位置。治疗师采用静力收缩的方法用双臂施加牵引重量，逐渐、有控制地向后倚靠以此牵引患者颈椎。牵引重量可以间歇地应用牵引的频度和时间通常受治疗师手臂力量和耐力的限制。临床价值：牵引的角度和患者头部的位置可被治疗师很好地控制；通过治疗师双手示指置于预定的患者颈椎棘突，可控制牵引的椎体水平；在患者颞颌关节处无压力，而不会发生机械牵引时频繁发生的颞颌关节疼痛。2、机械牵引为临床上最长用的颈椎牵引方式。主要内容：治疗前准备治疗过程治疗结束后注意事项治疗前准备阅读操作手册，熟悉牵引装置，以了解牵引装置的性能、限制和有关参数的调节范围。确定患者的体重，并向患者详细说明牵引的作用、注意事项及过程中可能出现的症状。选择患者最舒适的放松体位坐位仰卧位斜位根据治疗要求决定患者头颈部的摆放为使颈椎锥体分离，头颈部应置于屈曲位。为使肌肉放松，可将头部置于中立位。为牵引单侧，可在牵引前将患者置于侧屈位或侧屈略旋转位。牵引带的应用牵引带垫加纱布或棉布衬里佩戴并调整牵引带以使患者感到舒适如果患者带有全口假牙，可除去后加一牙垫，以免加重颞颌关节受压。将牵引带挂于牵引弓上，并检查患者是否处于正确地被牵拉力学列线上。治疗过程设定控制参数牵引重量