代谢外科在糖尿病治疗中的地位

仁诚勤和代谢外科在糖尿病治疗中的地位同济大学附属杨浦医院减重与糖尿病外科李桢仁诚勤和代谢外科对2型糖尿病的治疗作用仁诚勤和ZimmetP.etal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003杨文英:2011年在《新英格兰医学杂志》发表文章指出中国人糖尿病和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，中国糖尿病绝对患病人数世界第一。3.47亿！—2011年6月25日Lancet在线发表2003年仁诚勤和1SaydahSHetal.JAMA2004;291:335-3422Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.NHANES1999–2000(US)1达到HbA1C6.5%的患者比例＜6.5%≥6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到HbA1C7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%010203040506070药物治疗中国糖尿病学会：仅1/3患者血糖达标，50.1%合并并发症仁诚勤和糖尿病外科背景外科手术对2型糖尿病的治疗作用源于肥胖外科仁诚勤和Anoldconcept…..1955年，Friedman报道胃次全切除术后糖尿病患者的血糖得到改善，但没引起人们的关注Surgery,Gynecology&Obstetrics;February1955仁诚勤和1992年，515例行胃旁路手术的患者，288例有糖尿病或糖耐量异常肥胖患者，随访1～11年，术后258例糖尿病治愈（89.6%）,20例明显改善（6.9%）,总有效率（96.5%);空腹胰岛素和糖化血红蛋白处于正常水平PoriesWJ,etal.AnnSurg,1992,215(6),633-642仁诚勤和2004年，总结136篇文献，22094例接受胃绑带、GBD、胃成形、BPD和其他术式的患者的资料，76.8%2型糖尿病恢复正常，86%显著改善;61.7%高血压消失，78.5%显著改善;70%高胆固醇血症降低;85.7%睡眠呼吸暂停消失。BuchwaldH,etal.Bariatricsurgery:asystematicreviewandmetaanalysis[J].JAMA,2004,292(14):17241737.仁诚勤和2005年，232例接受减重手术，50例有糖尿病，165例有血脂紊乱；术后糖尿病治愈率97%，88%血脂恢复正常。PapapietroK,etal.RevMedChil.2005,133(5):511-6.仁诚勤和2008年，糖尿病外科----diabetessurgeryMooTA,RubinoF.CurrOpinEndocrinolDiabetesObes.2008,15(2):153-8仁诚勤和随访48月血糖下降稳定n=515PoriesWJ,etal.IstypeⅡdiabetesmellitus(NIDDM)asurgicaldisease[J].AnnSurg,1992,215(6),633642仁诚勤和Adamsetal,NewEngl.J.Medic.Aug2007Adams等2007年发表于新英格兰杂志的大样本分析：胃旁路手术减少糖尿病相关死亡率（随访最长18年）仁诚勤和越来越多的证据表明手术对2型糖尿病有良好的治疗效果目前的文献越来越多…仁诚勤和GBP对非肥胖2型糖尿病患者的作用2008，39例T2DM，BMI35kg/m2,随访7个月，86.9%治愈，13.1%明显改善，有效率100%,同时血脂和血压得到了有效控制。DePaula,etal.Surgendosc,2008,22:706-716仁诚勤和GBP对非肥胖2型糖尿病患者的作用2009，69例T2DM,BMI为21～29kg/m2，随访21.7个月，95.7%患者获得了满意的血糖控制，91.3%患者高血压得到控制，87.5%患者微蛋白尿消失。DePaula,etal.Surgendosc,2009,23:1313-1320仁诚勤和李威杰：BMI35的糖尿病病人,行胃绕道手术1年后糖尿病缓解率可达89.5％，平均HbAIc可由7.3％降到5.6％张新国：1300例，GBP术后2型糖尿病治愈率达92％，1型糖尿病治愈率达6l％，无效率为0仁诚勤和正在进行的不同手术和内科治疗2型糖尿病的随机临床对照研究仁诚勤和糖尿病手术快速发展•中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南2010年版》首次确认手术是治疗T2DM的一种手段——2010-12苏州会议•2011年3月,IDF发表声明支持手术是治疗T2DM的措施之一，建议伴肥胖的T2DM患者尽早接受手术以预防并发症。•2011-12-1，中国医学论坛报把IDF的声明列入2011国际十大医学新闻候选项•2011年美国消化疾病周上，美国胃肠病学会（AGA）主席认为，肥胖症和2型糖尿病属于消化道疾病，或归属于代谢病内镜治疗的新范畴。•2012-3-26，《新英格兰医学杂志》在线发表了美国和意大利两项随机研究，结果显示，在肥胖2型糖尿病患者中，减重手术在缓解血糖方面远胜于传统内科治疗。•2013-10-31，著名的美国克利夫兰医疗中心公布了2013年十大医疗创新，减重手术治疗糖尿病位列榜首。://cdschina.org/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf仁诚勤和“糖尿病是手术能够治愈的胃肠道疾病”2011年12月阿联酋迪拜—国际糖尿病联盟2008年10月意大利罗马—欧洲糖尿病会议2008年3月新西兰惠灵顿--国际糖尿病联盟BariatricSurgeryMetabolicSurgerydiabetessurgery仁诚勤和国际糖尿病联盟（IDF)2011年3月28-30日，来自64个国家的多个各学科权威专家汇聚纽约，出席“国际第二届2型糖尿病介入治疗会议”。在此会上IDF发新声明支持采用手术治疗伴肥胖2型糖尿病患者——2011国际十大新闻候选项（2011-12-1中国医学论坛报）中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南2010年版》首次确认手术是治疗T2DM的一种手段——2010-12苏州会议仁诚勤和Roux-en-YGastricBypassMiniGastricBypassBPD&BPD-DSSleeveGastrectomyLAGBLAGBMiniGastricBypass仁诚勤和Roux-en-Y胃旁路手术技术要求：胃小囊容量30-50ml，吻合口直径1.25-2.5cm，Roux臂长度根据患者的肥胖程度在75-150cm之间选择治疗效果：缓解率可达80%-85%减重效果：标准的70cmRoux臂通常可以减去体重超重部分的60-70%手术并发症：围手术期死亡率约为0.5%，其他如吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞的发生率约为5%，远期并发症可能有倾倒综合征、吻合口狭窄以及内疝、维生素B12、铁、叶酸、钙等缺乏。仁诚勤和手术技巧•胃小弯侧分离：易出血（选择第二支血管）•胃小囊足够小（30-50ml）•胃肠吻合口直径1.5-2.5cm•Roux臂和胆胰臂一般各100cm仁诚勤和仁诚勤和仁诚勤和仁诚勤和•袖状胃切除术（Sleevegastrectomy)手术技巧：沿胃小弯的走行方向保留2-6cm幽门以上胃窦；“香蕉”状残胃容量约100ml。治疗效果：缓解率可达65%左右。减重效果：1年后可减去体重超重部分的60%。手术并发症：最常见的并发症为切沿出血、渗漏和狭窄。仁诚勤和•袖状胃切除术（Sleevegastrectomy)手术技巧：沿胃小弯的走行方向保留2-6cm幽门以上胃窦；“香蕉”状残胃容量约100ml。治疗效果：缓解率可达65%左右。减重效果：1年后可减去体重超重部分的60%。手术并发症：最常见的并发症为切沿出血、渗漏和狭窄。仁诚勤和•迷你胃旁路术（MiniGastricBypass)手术技巧：管状胃的宽度约等于食管的宽度，小肠短路的长度根据BMI不同而不同，大约在80-120cm之间治疗效果：缓解率可达85%左右减重效果：1年后可减去体重超重部分的70%手术并发症：最常见的并发症为吻合口漏、发生率1-2%，远期并发症最常见的是边缘性溃疡，发生率5-7%，但应用质子泵抑制剂治疗效果更好，倾倒综合症偶见。仁诚勤和•可调节胃绑带术（LAGB)手术技巧：绑带在胃前壁的固定必须要牢固，防止移位；胃小囊容量约100ml。治疗效果：缓解率可达60-65%左右。减重效果：2年后可减去体重超重部分的50%，但要防止胃小囊扩张后的体重反弹。手术并发症：并发症为5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和胃小囊的扩张、绑带对胃前壁的侵蚀甚至胃壁坏死以及注水泵并发症如植入物感染等。仁诚勤和各类手术对于糖尿病缓解率的文献统计仁诚勤和各类手术均有效果，但疗效不一BPD(胆胰旷置术)疗效最佳，缓解率达98%仁诚勤和糖尿病外科手术胃旁路术减重手术方式袖状胃切除术仁诚勤和预后判断的几点体会1.C肽释放试验2.胰岛素释放试验3.口服糖耐量试验4.胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）5.体质量指数（BMI)6.糖尿病病程7.年龄8.内科治疗手段9.血糖控制程度10.有无糖尿病并发症仁诚勤和风险与收益2型糖尿病发病后10年内，有30%～40%的患者至少会发生一种并发症；手术可治疗或改善糖尿病及其伴发的并发症。Morino等报道13871例患者RYGB后60d内的死亡率为0.25%，手术并发症的发生率为10%～20%，但其中95%可治愈和不留后遗症。Nguyen等比较16357例腹腔镜RYGB手术和6065例开腹RYGB手术，并发症发生率分别为7.4%和13%。Han等报道835例腹腔镜胃空肠转流手术，进行了标准化临床路径管理，无吻合口漏和死亡患者。DimickJB,etal.JAMA,2004,292(7):847-851.MorinoM,etal.AnnSurg,2007,246(6):1002-1007.NguyenNT,etal.JAmCollSurg,2007,205(2):248-255.仁诚勤和Endo-duodenal-jejunalbypasssleeve:futuretreatmentofT2DM?内镜下十二指肠空肠短路术或是2型糖尿病新的治疗方法LeonardoRG,etal.SurgObesRelDis,2008，4(1):55-59仁诚勤和Endo-duodenal-jejunalbypasssleeve仁诚勤和代谢手术对糖尿病治疗作用的机制仁诚勤和2型糖尿病发病机制肝糖输出↑周边组织利用糖能力↓胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌↓β细胞功能损伤胰岛素抵抗组织对胰岛素反应↓高血糖血症基因糖毒性肥胖家族史不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA↑仁诚勤和摄入减少？体重下降？摄入的热量减少？大量病例证明，旁路术后后期大部分患者的摄食量已恢复到术前，但糖尿病仍能很好控制。并且，胃成形术可显著降低摄食量，但对糖尿病病人糖代谢的改善作用只有40%左右体重下降？胃旁路术后患者血糖和胰岛素恢复正常远早于体重下降，一般手术后数周血糖即有明显改善，术后1-3个月绝大多数病人血糖即可恢复正常术后空腹血糖怎么会正常？仁诚勤和通过手术和控制饮食使之减轻相同体重，比较后发现手术组降糖效果比减重组明显，说明必然存在其他机制仁诚勤和2型糖尿病很可能是肠内降糖因子与抗降糖因子不平衡导致胰岛素抵抗目前为止发现的胃肠激素达40余种仁诚勤和胃旁路术对T2DM治疗作用的机理肠道神经内分泌学说：肠-胰岛轴(enter