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第八章第二节烧伤伤员的护理•1958年，当时28岁的邱财康，是上钢三厂炼钢车间的一名司炉长。5月26日晚上，一场意外发生了。炼钢炉里高达1200度的铁水，猛然倾倒在地，造成当时在场的三名工作人员受伤，邱财康就是其中之一，也就是现在的瑞金医院接受治疗。烧伤(Burn)：烧伤泛指由物理（火焰、热液、蒸汽、高温固体）、电能放射线或化学等致伤因素引起的皮肤、黏膜组织的损伤。狭义：热力损伤，也是临床最多见的。三大任务;即三个降低●降低发生率；这是防治烧伤的根本措施●降低残废率；防治瘢痕增生和挛缩导致的畸形和功能障碍．●降低死亡率；防治内脏并发症、严重感染、吸入性损伤看到以下病人，作为护士你想到了什么呢？又能为病人做些什么？护理评估•一：健康史•了解导致烧伤的因素•烧伤时间、部位、烧伤后的处理、处理后的时间有多久等等身体情况评估•烧伤程度的估计•主要取决于烧伤面积和烧伤深度烧伤面积的估计●中国九分法（1961年）11个9%+会阴1%12岁以下有特定的公式（表8-1）●手掌法：每一个人，五指并拢时手掌面积占体表1%。（小面积烧伤）记忆口决：三三三，七六五，十三、十三、一，五、二十一、十三、七。烧伤深度的判断烧伤深度判断：三度四分法分度损伤层次临床表现愈合时间预后一度（红斑性）表皮层红斑、疼痛过敏、无水疱3-5天恢复正常浅二度（大水疱）乳头层大水疱、基底红润、剧痛2周左右色素改变深二度（小水疱）网状层小水疱,红白相间3-4周瘢痕三度（焦痂性）全层苍白、焦黄、皮革样焦痂、树枝状血管栓塞2~4周瘢痕Ⅰ°和浅Ⅱ°合称为“浅度烧伤”，深Ⅱ°和Ⅲ°合称为“深度烧伤”。•那么学完了烧伤深度的估计，•请你判断以下图片的烧伤程度？估计烧伤深度和面积的注意事项●人体不同部位皮肤厚度不一，其烧伤深度不尽一致●烧伤原因不同，临床表现也不尽相同。如酸烧伤后浅Ⅱ度创面无水疱，低温长时间损伤造成的Ⅲ度创面可有水疱●计算烧伤面积时，Ⅰ°不计算在内，总面积后要分别标明各度的面积，以便治疗时参考。例如：火焰烧伤80%（20%浅Ⅱ°，10%深Ⅱ°，50%Ⅲ°）●无论哪种方法，均系估计，但应力求准确，并以整数记录，如果烧伤面积不足1%，可计为1●吸入性损伤不计算面积，但在诊断中应注明其严重程度（轻、中、重）烧伤程度判断严重程度成人小儿烧伤总面积或Ⅲ度烧伤面积烧伤总面积或Ⅲ度烧伤面积（%）（%）（%）（%）轻＜90＜50中10-29＜96-15＜5重*30-4910-1916-256-10特重＞50＞20＞25＞10注：*，成人烧伤面积不足30%（或Ⅲ度烧伤面积不足11%）或小儿烧伤面积不足16%（或Ⅲ度烧伤面积不足6%），但有下列情况之一者，仍属重度烧伤范围：①全身情况较重或已有休克。②复合伤或中毒。③中、重度吸入性损伤。④婴儿头面烧伤超过5%烧伤病理生理与临床分期1.体液渗出期/休克期（shockstage）2.感染期/回收期/溶痂期（infectstage）3.修复期(reconstructstage)体液渗出期的特点1.伤后即刻血浆样液体渗出到血管外（热力致使血管通透性增加）2.6-12小时为最快3.8小时达高峰4.48小时停止5.此期休克时烧伤并发症和死亡的原因。感染期•1、48小时后渗液回吸收•2、创面脓毒症•3、2~3W全身性感染•4、1M后经久不愈也可以造成全身感染修复期•1轻度烧伤自行修复•2深二度上皮修复•3三度皮肤移植修复•特殊部位烧伤•1呼吸道•容易窒息和肺部感染•2头面经烧伤•特点：•合并眼耳鼻烧伤•肿胀明显•易发生呼吸困难、休克、脑水肿•伤后容易发生感染•三、心理状况•四、辅助检查五、治疗要点1.处理创面是关键环节目的和措施2.防治休克扩容、补液3.防治感染4.防治并发症护理诊断•有窒息的危险•皮肤完整性受损•体液不足•有感染的危险•组织灌流量改变•营养失调•自我形象紊乱现场急救1消除致伤因素2.抢救生命3.保护创面4.防治休克5.安全后转送一般护理●简明、快速了解病史。●快速估计烧伤面积和深度，了解有无吸入性损伤。●保证呼吸道通畅，必要时行气管插管或切开、吸氧。●镇痛镇静：注意药物引起的呼吸抑制。●迅速建立输液通道、补液治疗。●置导尿管，观察残余尿量，注意有无血红蛋白尿和血尿，记录每小时尿量。●准确记录出入量。●检查血型、生化、血常规、血气分析。●病情观察全身情况：创面情况：每日评估烧伤面积和深度。注意感染征象（水肿、渗多、转暗、下陷、红肿等）铜绿假单胞菌感染征象（紫黑色坏死斑）。烧伤后休克期体液丢失量与烧伤面积和深度呈正比，且有一定规律性，依此特点，临床上采用公式指导补液治疗治疗配合全国公式：成人伤后第一个24h补液量=Ⅱ0、Ⅲ0烧伤面积×体重×1.5ml+2000ml电解质和胶体液比例2：1，特重1：1生理需要量都选择5%的葡萄糖溶液。液体种类与安排•伤后8小时内补入估计量的一半，后16小时补入另一半；伤后第二个24小时电解质和胶体液减半，基础水分不变。•补液治疗原则•先晶后胶•先盐后糖•先快后慢•交替输入•随时调整调节输液量和输液速度的指标•1尿量30ml•老年人、心血管病、特殊烧伤的病人尿量20ml•血红蛋白尿的的尿量50ml•2其他指标（应维持基本正常）•血容量基本恢复补液治疗的注意事项●不应片面依赖补液公式●补液时机越早越好●避免补液过多●不能单纯依靠补液复苏创面的护理●化学烧伤及小面积烧伤应尽早清创●大面积烧伤、小儿或老年烧伤、重度吸入性损伤、严重休克者病情稳定后清创●清创时不用机械刷洗，烧伤腐皮深度烧伤应去除，浅度烧伤保留●根据伤面情况（部位、污染程度）采取不同方法（包扎、半暴露、暴露）创面的护理1初期清创护理毛发、指甲、坏死组织、异物、清创后使用TAT2包扎疗法及其护理1）观察末梢血运2）体位—抬高患肢3）敷保持料清洁4）注意感染3暴露疗法的护理优点：条件：1室内清洁2温度28~32度，湿度50%为宜3方便抢救要点：1床单清洁、2创面干燥、3保护创面•4去痂和植皮的护理•5感染创面的处理防治感染的护理●平稳度过休克期●正确处理创面●合理使用抗生素●避免医源性感染●全身支持、维护脏器功能•心理护理烧伤患者心理失衡严重•疼痛护理•疼痛贯穿全病程•国内无痛治疗比较差•理解患者非理性表达疼痛方法练习•某成人烧伤病人，50kg，一度上烧伤10%，二度烧伤40%,三度烧伤20%，求其第一个24小时的输入量是多少？•A.6250•B.7250•C.8250•D6500•E7500•关键词：成人第一个24小时•关键词决定选用：烧伤输液的公式•烧伤输液公式伤后第一个24小时输液量=1%面积×每公斤体重×1.5+2000ml•（另外此次输液不能超过10000ml，以免血容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避免心衰）•第一24小时后的输液在此不做讨论•那么根据以上公式该成人的第一个24小时输液=（10+40+20）×50×1.5+2000=7250ml•以上解题错在哪里？•关键词：成人第一个24小时•关键词决定选用：烧伤输液的公式•烧伤输液公式伤后第一个24小时输液量=1%面积×每公斤体重×1.5+2000ml•（另外此次输液不能超过10000ml，以免血容量过度扩张和过度稀释血液，同时也避免心衰）•第一24小时后的输液在此不做讨论•那么根据以上公式该成人的第一个24小时输液=（10+40+20）×50×1.5+2000=7250ml就是这里了！•正确的解题是：•根据以上公式该成人的第一个24小时输液=（40+20）×50×1.5+2000=6500ml