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下丘脑错构瘤Hypothalamichamartoma概述流行病学临床表现发病机理辅助检查分型病理诊断和鉴别诊断治疗及效果（一）概述一种罕见的脑组织先天性发育异常，其本质是异位的正常神经组织1934年首次报告，不是真正的脑肿瘤，2000年以后WHO肿瘤分类中已删除儿童早期发病，性早熟（precociouspuberty，PP），痴笑性癫痫（gelasticseizure，GS）药物治疗-性早熟，手术治疗-癫痫病例明显增多趋势（二）流行病学发病率：1/20万-1/100万发病年龄：平均2岁左右，最大66岁（无症状）性别：男女（癫痫），女男（性早熟）（三）临床表现1.性早熟女孩8岁、男孩10岁前第二性征发育：女孩月经初潮，男孩遗精，青春期行为（如脾气暴躁等），生长加速小于3岁的患儿出现性早熟，应高度怀疑其他可能病变：下丘脑星形细胞瘤、松果体区肿瘤2.痴笑性癫痫1957年首次提出，表现为发作性傻笑，持续数秒或数十秒而突然停止，发作时无神志丧失，每日可发作数十次，无任何诱因，随病情发展可逐渐出现其他类型的癫痫发作期或间期脑电图有癫痫波新生儿期即可发病，happybaby，易被忽略3.其他类型癫痫复杂部分性发作（颞叶癫痫，自动症）强直阵挛发作跌倒发作失神发作4.行为异常、智力障碍等脾气暴躁，攻击性行为，伤人毁物等癫痫起源于下丘脑及其附近的乳头体，因兴奋过度而损伤下丘脑、乳头体及附近的内侧丘脑，进而产生智力减退5.无症状意外发现下丘脑错构瘤（年龄最大的66岁女性），约占全部病例的6.5%。6.合并畸形或其他疾病灰质异位小脑回大脑发育不全胼胝体缺如合并蛛网膜囊肿合并Dandy-Walker综合征(第四脑室孔闭塞)合并有骨骼发育畸形Chiari畸形多指（趾）畸形7.PALLISTER-HALL综合征1980年最先报告下丘脑错构瘤+中心性多指（趾），常见第3、4指（趾）的并指畸形无症状性会厌裂开畸形，约占58%垂体功能低下，内脏畸形7p13染色体上的GL13基因突变所致，为隐性遗传，应注重遗传学调查（四）发病机理1.性早熟的发病机理下丘脑错构瘤的神经元含有GnRH，具有独立的内分泌功能通过有髓纤维与下丘脑相连，刺激下丘脑分泌GnRH机械压迫机制：通过灰结节压迫下丘脑，干扰下丘脑对LH-RH的调控2.痴笑性癫痫的发病机制下丘脑错构瘤是真正的致痫灶电生理检查证实，深部电极植入，记录到错构瘤有棘波，电刺激后出现痴笑发作痫样放电-乳头体-乳头丘脑束-丘脑前核-扣带回-额叶痫样放电-穹窿-内侧颞叶据EEG定位癫痫灶于额颞叶而手术切除，术后癫痫无任何改善（五）辅助检查1.CT等密度病变，位于鞍背及垂体柄后方，第三脑室底部，基底动脉、桥脑前方，位于双侧颈内动脉内侧，脚间池有明确边界注药后病变与脑组织一样无强化至少间隔1年以上复查，病变大小无变化2.MRI首选检查T1加权-稳定的等信号T2加权-等信号或少数为稍高信号Flair-稍高信号注药无强化-正常的血脑屏障MRI信号不随时间而改变3.SPECT痴笑发作期在错构瘤及下丘脑区域有明显的高灌注4.内分泌激素检查LH（黄体生成素）FSHE2TLH-RH刺激试验（检测垂体功能）5.电生理检查EEG:发作间期-正常、轻度、中度及重度异常发作期-一侧颞叶或额叶的癫痫灶深部电极：立体定向脑深部电极植入术术中脑深部电极植入术（六）分型大小-大型（=10mm），小型（10mm）位置-下丘脑内型（体积大，第三脑室底部变形），下丘脑旁型（体积小，第三脑室底部无变形）生长方式-有蒂型，无蒂型罗世琪分类-I、II、III、IV型I型：窄基型与下丘脑附着面小，一般有蒂绝大多数表现为性早熟肿物多不大，翼点入路手术较为安全II型：宽基型与下丘脑的附着面宽大，但第三脑室底部变形不明显，一般无蒂性早熟和痴笑样癫痫各占一半肿物较大，手术翼点入路，只能部分或大部切除III.骑跨型骑跨于第三脑室底上下，部分突入第三脑室和脚间池临床表现以痴笑、癫痫为主体积大，多采用经胼胝体穹窿间入路IV.三脑室内型纯坐落于第三脑室底，位于第三脑室内临床以痴笑或癫痫为主，几乎没有性早熟体积小，只能采用经胼胝体穹窿间入路，对癫痫效果极佳（七）病理1.常规病理圆形或椭圆形，瓷白色，光滑，表面覆盖蛛网膜，质地比脑组织稍韧，表面血管很少大小一般在0.4-4cm之间，最大8cm2.光镜所见小的成簇的神经元细胞-致痫灶大的锥体样神经元细胞-传导放电神经元核周有大小不一的圆形小体，内含大量高密度的分泌颗粒-神经内分泌功能神经元不存在有丝分裂及双核现象间杂胶质细胞3.诊断要点结构紊乱可以见到退行性变的神经元存在很难找到双核的神经元神经轴和髓鞘的发育不完全或尚未发育相关免疫组化阳性结果（GFAP、NSE等）（八）诊断和鉴别诊断1.诊断多在儿童尤其婴幼儿期发病特有症状：性早熟，痴笑性癫痫部位恒定：发生在下丘脑底，向上可突入第三脑室，向下可突入脚间池影像学表现相近：CT和MRI检查肿物为等密度或等信号，注药无任何强化肿物体积恒定2.鉴别诊断颅咽管瘤：生长发育障碍，颅内压增高，视力视野障碍，CT钙化率95%，MRI多为囊实性，实性部分T1低信号，T2高信号下丘脑或视路胶质瘤：为低级别星形细胞瘤，视力视野障碍，晚期可有颅内压增高，内分泌多正常，CT等低密度，注药不均匀强化，MRI在T1低信号，T2高信号，视神经、视交叉及视束变粗鞍上生殖细胞瘤：女孩多见，首发症状均为尿崩症，常有生长发育障碍，CT等低密度，注药后中等强化，MRI在T1等低信号，T2等高信号，注药后均匀明显强化（九）治疗及效果1.药物治疗针对癫痫：目前抗癫痫药物均无肯定疗效，不推荐单纯抗癫痫治疗，术后辅助治疗有一定帮助针对性早熟：促性腺激素释放激素（GnRH）阻断剂，如达必佳、达非林和抑那通，每次50-80ug/kg，每4周一次，一直用到10岁左右生酮饮食（高脂低碳）和糖皮质激素基本无效2.立体定向放射治疗普通放疗无效治疗病例不多-Y刀、X刀、间质内放射中心剂量36Gy对癫痫效果较好平均起效时间8-15个月极个别数年后出现放射性坏死3.立体定向射频毁损MRI导航下置入深部电极（错构瘤或错构瘤与下丘脑之间），予以射频热凝，部分取得满意效果4.手术治疗额颞入路（翼点入路）：对切除脚间池内的I、II型比较合理手术并发症：动眼神经麻痹、颈内动脉痉挛、尿崩症、电解质紊乱经胼胝体-穹窿间入路：适用于已突入第三脑室底部的III、IV型手术并发症：一过性低钠血症或血钠先高后低，可诱发癫痫；轻度多饮多尿；一过性近事遗忘手术要点右额后小马蹄形切口（后缘在冠状缝后）沿中线做梯形小骨瓣，后缘在冠状缝前0.5cm，基底位于中线，显露矢状窦的边缘弧形剪开硬膜翻向中线，自纵裂向外牵开额叶内侧面，暴露骈周动脉后固定脑板严格在中线前后纵行切开胼胝体1-2cm，进入透明隔间腔，分开，在穹窿间打开第三脑室顶，进入第三脑室可见圆形隆起的错构瘤，肿物多数自一侧下丘脑长出，另一侧游离在三脑室内，可自附着点处向下剥离肿物，可分块切除，前极切除后可见视隐窝和漏斗隐窝到达肿物下部脚间池的蛛网膜，说明已到达肿物底部肿物切除达到50-90%即可达到控制癫痫的目的，全切更佳，但术后反应相应增大其他手术入路额下经终板入路颞下入路另外也有行内镜治疗、迷走神经电刺激术（VNS）等小结对性早熟首选药物，选择手术宜尽早，2-4岁为宜，6-9岁者手术必要性不大顽固性癫痫者应尽早手术，脑电图重度异常者，即使手术疗效也不理想术后常规用抗癫痫药1-2年以巩固疗效感谢聆听^-^