瞬时弹性成像诊断肝纤维化专家意见(2013)

.420.中华肝脏病杂志2013年6月第21卷第6期ChinJHepatol,June2013,Vo1.21,No.6·专家共识·瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见肝脏硬度评估小组【关键词】瞬时弹性成像技术g肝纤维化;诊断g专家意见Recommendationsfortheclinicalapplicationoftransientelastographyinliverfibrosis跚跚mentReviewPanelforLiverStiffnessMe，ωurementKeywordsTransientelastography;Liverfibrosis;Diagnosis;RecommendationCorrespondingauthor:HOUJin-lin,Email:[e-mail]DiseaseandHepatologyUnit,NanfangHospital,SouthemMedicalUniversity,Guangzhou510515,ChinaCo-correspondingauthor:JlAJi-dong,Email:[e-mail],BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China基于肝脏瞬时弹性成像技术(transientelastography,TE)的Fibroscan能够通过检测肝脏硬度值(liverstiffnessmeasurement,LSM)来判断肝纤维化，TE诊断肝炎肝硬化的效能优于FibroTest、FibroMeter、HepaScore、APRI、API、FIB-4、Foms指数、Hui指数、代偿性肝硬化指数(CCI)等血清生物学标志物[1-7J在我国已被批准用于临床。为促进这一技术在临床上的正确合理应用，中国肝炎防治基金会组织专家撰写了《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见)),并在郑州召开讨论会进一步修改、定稿。随着临床实践的进展及证据积累，专家委员会将对本意见作进一步完善。1.慢性肝病肝纤维化无创诊断的必要性:肝脏是一沉默的器官，多数慢性肝炎乃至早期肝硬化可无特异性的症状、体征及生物化学指标被发现，一旦出现明显症状、体征，多数已有明确肝硬化甚至出现肝衰竭。因而，肝纤维化诊断对慢性肝病预后评估及治疗决策有重要价值，及时评估并发现进展期肝纤维化、早期诊断肝硬化是慢性肝病管理的关键步骤。作为肝纤维化/肝硬化诊断金标准的肝穿刺组织学检查，因其有创性而导致依从性低及难以重复检查，且因肝组织标本取样误差及标本较小而导致肝纤维化准确性不足及肝硬化漏诊，因而应用受到限制，因此研发元创肝纤维化诊断技术至关重要。2.肝纤维化无创诊断应用原则:无创诊断的诊断界值需DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2013.06.009通信作者:侯金林，南方医科大学南方医院肝病中心和感染内科，510515,Email:[e-mail];'贾继东.首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，100050,Email:[e-mail]保证排除诊断的高阴性预测值(NPV)、低阴性似然比(NLR)及确定诊断的高阳性预测值(PPV)及高阳性似然比(PL邸，以免误诊肝纤维化及漏诊进展性肝纤维化、肝硬化。为保证诊断准确性，需要确定用于排除诊断的低界值及用于确定诊断的高界值，当监测值处于高界值与低界值之间的灰色区域时，临床上依靠肝活组织检查确定肝纤维化状态[8-9J统计学分析表明，PLR10.0的诊断界值有足够的阳性证据诊断患病，而NLR0.1的诊断界值则有足够阴性证据排除疾病;高界值及低界值的确定应当满足上述要求。3.瞬时弹性成像技术无创诊断肝纤维化的应用建议:(1)操作要求TE操作主要受肥胖、肋间隙狭窄等因素限制，腹水患者通常不能成功测量。操作失败主要与人体质量指数(BMI)过高(BMI30kg/m2)、操作经验少于500次、受检者年龄52岁和2型糖尿病等有关;不可靠检测结果的独立相关因素则包括操作经验少于500次，受检者BMI30kg/m2、年龄52岁、女性、高血压及2型糖尿病[lOJ腹型肥胖(女性腹围80cm、男性腹围90cm)是操作失败或结果不可靠的独立影响因素[11]。在BMI;;.28.0kg/m2、腹围注102cm患者中，XL型探头操作成功率高于M型探头[12-13];M型探头无法获得可靠检测患者中，51.6%-61%可应用XL型探头获得可靠检测[口叫。针对肋间隙狭窄及未成年人，S型探头可供应用，5岁以下儿童检测失败率明显升高山];s型探头与M型探头检测结果是否存在差异仍待研究确定。LSM可靠性主要取决于检测值四分位间距与中位值比值(IQR/M):IQR/Mζ0.10非常可靠，0.10IQR!Mζ0.30或IQR/M0.30但LSM中位值7.1kPa可靠，而IQR/M0.30且LSM中位值;;.7.1kPa者不可靠[16]。建议~:TE操作者应接受相关规范培训，且操作人员应相对固定，不宜频繁更换，以确保检测结果可靠性。建议二:TE操作时，首先选择M型探头检测，对于无法取得可靠TE检测的超重或肥胖患者，可选择XL型探头进行检测:对肋间隙狭窄或未成年人，可选择S型探头检测。建议三:检测结果需满足以下所有条件方可判断为有效检测:至少成功检测10次、检测成功率高于60%、检测值四分位差距与中位值比值应0.3。(2)影响因素LSM受肝脏炎症活动度(表现为转氨酶或胆红素水平升高)[17叭肝外胆汁淤积[19却l、肝静脉淤血[21气进食[23-24]等因素影响，LSM可随ALT及胆红素水平下降而降低[17-18]中华肝脏病杂志2013年6月第21卷第6期ChinJHepato1,June2013,Vol.21,No.6.421.建议四，TE应空腹或餐后2h检测，需参照ALT、胆红素水平作分层诊断，并排除肝外胆汁淤积、心力衰竭可能。(3)正常参考值韩国健康活体肝、肾移植供体的男性95%正常参考值范围为3.7-7.0kPa，女性为3.3-6.8kPa[25];广东社区居民无明显肝病成年男性的正常L8M值受年龄因素影响[年龄60岁，(5.2i::1.3)kPa，年龄60岁，(5.9士1.8)kPal[26];南亚正常参考值范围3.2-8.5kPa，消瘦及肥胖个体较正常BMI人群高[271。香港无明显肝病人群5%-95%正常参考值范围2.8-7.4kPa[28J。由于高BMI人群多因脂肪肝而被列为肝病人群，未纳入无肝病人群，目前的正常参考值不考虑高BMI影响。建议五，LSM正常参考值范围为2.8-7.4kPa。(4)诊断界值①慢性乙型病毒性肝炎:TE诊断代偿性慢性乙型肝炎显著肝纤维化、进展性肝纤维化、肝硬化的受试者工作特征曲线下面积(AUROC)分别为0.78-0.87、0.87-0.93及0.84-0.96(表1[7.却吨，超过78%胆红素正常者可被确定有无肝硬化诊断，而80%患者可被确定有无进展性肝纤维化;胆红素异常对TE诊断效能有明显影响:仅41%可被确定肝硬化诊断，53%可被确定进展性肝纤维化诊断[7.331。正常ALT患者界值10.1kPa的NLR0.15及PLR7.3[341，界值12.9kPa(PLR7.33、NLR0.52)、14.1kPa(PLR5.6、NLR0.19)、11kP(PLR7.3,NLR0.28)诊断肝硬化效能差强人意[5.35划，提示肝硬化诊断界值应高于14.1kPa，而排除界值应低于11kPao界值10.2kPa、8.1kPa诊断进展性肝纤维化的NLR均为0.15，PLR分别为9.0、4.6[35划，提示确定进展性肝纤维化诊断界值需稍高于10.2kPa，而排除诊断界值宜低于8.1kPa。多数诊断显著肝纤维化的界值因PLR低于5.0或NLR高于0.2而无临床应用价值I凹.34-361。建议六:胆红素异常者LSM注29.2kPa诊断肝硬化，山M;;;.17.0kPa诊断进展性肝纤维化，LSM9.1kPa排除肝硬化可能，LSM7.8kPa排除进展性肝纤维化;LSM无法确定肝纤维化分期者待胆红素正常后再次TE检查，应用正常阻红素界值诊断。建议七:胆红素正常者LSM;;;'17.5kPa诊断肝硬化，LSM注12.4kPa(ALT2x正常值上限时为10.6kPa)诊断进展性肝纤维化;LSM10.6kPa排除肝硬化可能gLSM;;;'9.4kPa诊断显著肝纤维化;LSM7.4kPa排除进展性肝纤维化;LSM7.4-9.4kPa患者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织、检查。建议八:转氨酶正常者LSM;;;.12.0kPa诊断肝硬化，LSM二9.0kPa诊断进展性肝纤维化，LSM9.0kPa排除肝硬化，LSM6.0kPa排除进展性肝纤维化，LSM6.0-9.0kPa者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查。鉴于胆红素异常对丁它诊断效能的显著影响，应考虑胆红素正常情况下进行TE检查，可参考图1，结合患者临床病毒学资料确定相应干预措施。|代偿期慢性乙型肝炎病毒感到匾吕立|胆红素正常|l是�|肝野里选|�臼M7.4kPa卜|定期随访|�|臼M6.0阳a注:ALT:丙氨酸转移酶，L8M:肝脏硬度值回1瞬时弹性扫描技术诊断HBV病毒感染者肝纤维化分期演示②慢性丙型病毒性肝炎LSM诊断丙型肝炎肝硬化AUROC0.90-0.97[2.5.37-391(表2)，优于FibroTest、APRI、Lokindex、血小板计数和A8T/忱I究〈ωn=9引13引)建议界值l口2.9k阻Pa的NLR、PLR分别为0.31、6.77，提示肝硬化确定诊断界值应高于12.9kPa[坷'界值14.6kPa的PLR则高达21.5，可确定肝硬化诊断。多项研究提出的显著肝纤维化界值均无足够证据诊断或排除显著肝纤维化(表2)，其确定诊断界值应高于7.1kPao建议九，L8M;;;.14.6kPa诊断肝硬化，LSM9.3kPa可排除肝硬化;LSM;;;.9.3kPa诊断进展性肝纤维化，LSM7.3kPa排除进展性肝纤维化;LSM;;;.7.3kPa可诊断显著肝纤维化。③非酒精性脂肪性肝病TE诊断非酒精性脂肪肝进展期纤维化及肝硬化效能优于A8T/ALT比值、APRI、FIB-4、BARD以及NAFLD纤维化评分等血液无创指标，诊断肝纤维化;;;.F2、二F3、F4的AUROC分别为0.84、0.93、0.95;界值7.9kPa诊断;;;.F3的NLR0.12,10.3kPa诊断肝硬化的NLR0.09，而界值9.6诊断二注目的PLR8.9μ010XL型探头检测结果低于M型探头(6.8kPa与7.8kPa)1121,M型、XL型探头诊断界值差别估计1-2kPa[Il]建议十，LSM;;;.9.8kPa者考虑进展性肝纤维化而应接受11备床干预，LSM处于7.9-9.8kPa者需接受肝活组织检查明确肝纤维化状态;LSM7.9kPa者接受定期LSM监测及减体质量干预。建议十一，M型探头检测失败患者可考虑XL型探头检测，诊断界值下调1-2kPao4.瞬时弹性成像技术临床应用展望:在抗病毒治疗过程中，LSM下降并非完全反映肝纤维化逆转，也与炎症评分下降有关[411。不同抗病毒药物对改善肝脏炎症效应不同，TE对于诊断抗病毒治疗患者肝纤维化分期变化的界值有待进二步.422.中华肝脏病杂志2013年6月第21卷第6期ChinJHepato1,June2013,Vo1.21,NO.6分层表1瞬时弹性扫描诊断慢性乙型肝炎肝纤维化建议诊断临界值纤维化分期作者病例数目Marællin等阴I73AUC0.938738PLR7.0Chan等l到161正常ALT0.96异常ALT0.94Chen等[7]315正常胆红素0.90异常胆红素0.84V堪B口。等[3i]