高脂血症的治疗最新进展(2018)

高脂血症的治疗最新进展（2018）认识血脂影响血脂的因素高脂血症的定义血脂异常的危害血脂异常的治疗一什么是血脂血脂胆固醇甘油三酯磷脂游离脂肪酸（TC）（TG）低密度脂蛋白胆固醇LDL-C胆固醇高密度脂蛋白胆固醇HDL-C（TC）少量其他胆固醇血脂的生理功能构成生物膜胆固醇制造激素的原料制造维生素D的原料甘油三酯产生和储备能量二影响血脂的因素（一）年龄：胆固醇一般随年龄增加而升高，中年时期胆固醇水平最高，以后又稍有下降。性别：50岁以前，女性胆固醇较低。50岁以后，女性胆固醇与男性一样，甚至比男性还略高。饮食：过多食用脂肪，特别是胆固醇含量丰富的食物，会使血胆固醇水平上升。胆固辟含量在100毫克以下，是低胆固醇食物，适于低胆固醇饮食者选用，含胆固醇100～200毫克的算是中等胆固醇含量食物，尽量少用或不用，高于200毫克的高胆固醇食物，应当禁用。晚饭尽量清淡、并且早吃，可以防止胆固醇沉积。影响血脂的因素（二）体重：体重稳定，胆固醇水平也稳定，饮食营养过于丰富，热量过高，会使体重上升，胆固醇也上升，如果体重下降，胆固醇也会下降。运动：运动可以使胆固醇水平降低。如果饱食高脂肪饮食，同时保持足够的运动量，血胆固醇也不会上升。精神紧张、焦虑:经常精神紧张，焦虑，会使血胆固醇上升。吸烟，大量饮咖啡：可使血胆固醇升高。遗传因素：某些人血胆固醇高可能与遗传有关。三高脂血症的定义血脂水平分层标准分层血脂项目mmol/L(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合适范围5.18(200)3.37(130)≥1.04(40)1.70(150)边缘升高5.18-6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低1.04(40)血脂异常是血脂代谢异常的简称血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常血脂异常的临床分型分型TCTGHDL-CWHO表型高胆固醇血症↑Ⅱa高甘油三酯血症↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血症↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血症↓继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症动脉心脏脑皮肤四血脂异常的危害1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。2.血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；动脉粥样硬化的进程从十几岁开始从30岁开始从40岁开始间歇性跛行颈动脉狭窄脑动脉病变皮肤病变血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查五、高脂血症的治疗血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标心血管病综合危险的评估指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度指多种动脉粥样硬化性疾病（指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者ACS有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症冠心病冠心病等危症血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)血脂异常的干预措施治疗性生活方式改变（TLC)药物治疗达标改变生活方式治疗高血脂的效果胆固醇高胆固醇血症最基本的措施改善饮食结构控制体重增加体育锻炼7-15%单纯饮食运动改善生活方式与药物治疗血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素要素建议使LDL-C增加的营养素：饱和脂肪酸膳食胆固醇＜总热量的7％＜200mg/日能够降低LDL-C的膳食成分植物胆固醇可溶性纤维素2克/日10－25克/日总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200千卡热量食物类别限制量（g/日）选择品种减少或避免品种肉类75g瘦牛，羊，猪肉肥肉，肉类制品去皮禽肉，鱼类鱼子，鱿鱼，内脏蛋类3-4个/周鸡蛋，鸭蛋，蛋清蛋黄奶类250g牛奶，酸奶全脂奶粉，奶制品食用油20g花生油，菜子油，猪牛羊油，奶油豆油葵花子油，鸡鸭油，黄油香油，调和油糕点甜食最好不吃油条，炸糕，巧克力奶油蛋糕，冰激淋糖类10g白糖，红塘高脂血症膳食控制方案高脂血症膳食控制方案（续）食物类别限制量选择品种减少或避免品种新鲜蔬菜400-500g深绿色，红黄色菜蔬新鲜水果50g各种水果加工果汁，果味饮料食盐6g含盐高的食物及调料谷类*男：500g五谷杂粮*女：400g干豆及豆干豆30g黄豆及其制品含油多的豆制品，如制品或豆腐150g各种杂豆油豆腐，素什锦，等或豆腐干等45g*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个250毫克猪肝二两368毫克猪肉二两肥113毫克瘦75毫克猪腰二两368毫克猪脑二两3100毫克鲢鱼二两58毫克豆腐0毫克蔬菜水果0毫克戒烟限制饮酒控制体重和减肥体育运动调脂药物治疗他汀类贝特类烟酸类胆酸螯合剂胆固醇吸收抑制剂其他:普罗布考,-3脂肪酸理想降脂药物的选择标准降脂效果尤其降胆固醇效果确切应用常规剂量在4～6周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上,并具有降低TG和升高HDL-C的作用病人耐受性好,不良反应少见,不产生严重的毒、副作用已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率具有良好的成本效益比血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有：胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用：LDL-C明显HDL-C明显TG明显良好他汀类（statins)显著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平、轻度升高HDL-C降脂以外的益处：抑制血管炎症,降低C反应蛋白(CRP),防治动脉粥样硬化、稳定和逆转动脉动脉粥样硬化斑块,改善内皮功能,抗凝效应，减少血栓形成等作用。使得冠心病事件减少高胆固醇血症动脉粥样硬化性疾病他汀类药物应用他汀类的注意事项（1）副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈剂量依赖性。迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例/百万人·年。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。应用他汀类的注意事项（2）他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高。严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方。贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特0.1g，3次/d苯扎贝特0.2g,3次/d吉非贝齐0.6g，2次/d贝特类药物平均可使TC降低6%～15%LDL-C降低5%～20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%适应症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症低HDL-C血症。贝特类的常见副作用主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为1-2g,1次/d一般临床上建议开始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d逐渐增至最大剂量2g/dTC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%适用于：高甘油三酯血症低HDL-C血症TG升高为主的混合型高脂血症烟酸的常见副作用颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸（或痛风）、上消化道不适等绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症缓释型制剂的不良反应轻，易耐受胆酸螯合剂降脂药常用的胆酸螯合剂考来烯胺每日4-16g，分三次服用考来替泊每日5-20g，分三次服用常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。绝对禁忌证：异常β脂蛋白血症TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)相对禁忌证为TG＞2.26mmol(200mg/dl)TC降低15%-20%LDL-C降低15