从最新指南看ASCVD管理新理念

从最新指南看ASCVD管理新理念邱原刚教授浙江省中医院既往循证探索，始终聚焦于胆固醇NCEPATPI启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥160mg/dL最低LDL-C目标130mg/dLFramingham心脏研究,MRFIT,f非他汀类药物临床终点研究NCEPATPIII启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目标：100mg/dL4S(1994)WOSCOPS(1995)CARE(1996)LIPID(1998)AFCAPS/TexCAPS(1998)MIRACL(2001)NKFKDOQI(2007)diabetes+CKD(1-4期)患者理想的LDL-C目标：70mg/dLAHA/ACC(2006)LDL-C70mg/dL是“合理的”ADA2005DM+CVD患者理想的LDL-C目标：70mg/dLNCEPATPIII更新理想的LDL-C目标：70mg/dLHPS(2002)PROSPER(2002)ALLHAT-LLT(2002)ASCOT-LLA(2003)HPSdiabetes(2003)CARDS(2004)PROVEIT(2004)TNT(2005)IDEAL(2005)NCEPATPII启动药物治疗的最低阈值：LDL-C≥130mg/dL最低LDL-C目标：≤100mg/dLHelsinki心脏研究,影像学研究、荟萃分析1601501401301201101009080706050LDL直到2013年，ASCVD重新被指南关注32013ACC/AHA降胆固醇减少ASCVD风险指南NeilJ.StoneASCVD第一次出现在指南的标题ASCVD:让我们更关注胆固醇相关疾病ASCVD['əskvd]AtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）--韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音ICD-10对ASCVD的诊断分类（2007）•缺血性心脏病(I20-I25)I20：心绞痛I21：急性心肌梗死I22：并发性心肌梗死I23：急性心肌梗死的某些即期并发症I24：其它急性缺血性心脏病I25：慢性缺血性心脏病期待更新ASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline2014NICEguidelineASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013全球血脂异常诊治建议的发表，首先引发对ASCVD的关注•2013年7月国际动脉粥样硬化学会（IAS）发布“全球血脂异常诊治建议”（简称IAS建议）•实际上是对世界范围内血脂异常管理指南的更新与统一•IAS建议紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）这一主题•成为当前以降低ASCVD为最终目的的血脂异常管理的一部纲领性文件JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2013IAS建议与既往指南的一致之处•继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用•一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物•继续强调生活方式干预是基石JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.IAS建议推荐的不同风险水平的一级预防人群的干预对策ASCVD长期风险水平低危（15%）中危（15-29%）中高危（30-44%）高危（45%)治疗推荐公共健康指南（生活方式干预）MLT+CLD（必要时）MLT+CLD（可考虑）MLT+CLD（同时）MLT（maximallifestyletherapies）-最大程度生活方式干预；CLD（cholesterol-loweringdrug，usuallyastatin）-降胆固醇药物生活方式干预为首要策略（一级预防）当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.针对二级预防人群，ISA建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平•理想LDL-C水平：70mg/dl(1.8mmol/L);理想non-HDL-C水平：100mg/dl(2.6mmol/L)•大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用强化他汀治疗以达到理想目标水平•当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸螯合剂）JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1):29-60.2014NICEguidelineASCVD管理成为新指南关注的焦点降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2013ACC/AHAcholesterolguideline2013ACC/AHA指南：直击ASCVD事件2013ACC/AHA胆固醇管理指南指南的制定基于循证证据：•循证证据包括：评估动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）临床预后的RCTs、系统性回顾或荟萃分析•排除：观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.制定指南的目的直指ASCVD风险降低关键问题1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？Whoshouldgetwhichtherapyatwhatintensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？关键问题2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？关键问题3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的疗效及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2.原发性LDL–C升高≥190mg/dL者1.临床存在ASCVD者指南明确了4类他汀获益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C:70-189mg/dL者4.临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C:70-189mg/dL，且10年ASCVD风险≥7.5%者生活方式调整是基础否否否是是是是是临床确诊ASCVDLDL-C≥190mg/dlDM40-75岁年龄≤75岁启动高强度他汀年龄＞75岁或不适合高强度他汀启动中强度他汀启动高强度他汀启动中强度他汀10年ASCVD风险≥7.5%，启动高强度他汀10年风险≥7.5%和40-75岁启动中或高强度他汀4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐是IAIAIBIAIIaBIA一旦确诊ASCVD，年龄≤75岁即可立即启动高强度他汀治疗StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅≥50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ASCVD管理成为新指南关注的焦点19降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗的最终目标2013ACC/AHAcholesterolguideline2014NLADYSmanagementrecommendation(draft)2013IASpositioningpaper2014NICEguideline2014年NICE血脂管理指南•针对有或无心血管疾病以及伴糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群•内容涉及：CVD的风险评估CVD一、二级预防的调脂治疗2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356重视CVD一级预防的风险评估•应用QRISK2风险评估工具评估84岁以下总体人群（包括T2DM）的CVD一级预防风险•结合临床决策来解释CVD风险评分，因为CVD风险评估工具仅仅能提供风险的近似值QRISK2不适用于以下人群•T1DM•eGFR60mL/min/1.73m2或蛋白尿（或二者兼有）•CVD病史•家族性高胆固醇血症或其他遗传性脂质代谢疾病QRISK2可能低估风险的人群•抗HIV治疗•严重精神健康问题•接受可导致血脂异常的药物，如抗精神病药物，皮质类固醇，或免疫抑制剂•患有全身性炎症性疾病，如系统性红斑狼疮•已接受降压治疗或调脂治疗•正在戒烟•严重肥胖（BMI40）BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356CVD一级预防中的他汀治疗BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356•启动他汀治疗用于CVD一级预防的前提：生活方式干预无效或不足•10年CVD风险超过10%（QRISK2评估）的患者采用阿托伐他汀20mg治疗作为一级预防10年CVD风险超过10%（QRISK2评估）T2DM40岁，糖尿病史10年，确诊的肾病，或存在CVD其他风险因素T1DM阿托伐他汀20mgCVD二级预防中的他汀治疗推荐阿托伐他汀80mg用于CVD患者的二级预防如果有潜在的药物相互作用、不良反应风险高或者患者偏好，可以使用较低剂量的阿托伐他汀不要延迟危险因素干预治疗BMJ20