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上消化道出血的护理常规上消化道出血定义•是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道急性大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%，主要临床表现为呕血和（或)黑便，常伴有周围循环衰竭，严重者导致失血性休克而危及病人生命，是常见的临床急症。一、病因•上消化道出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌，这些病因约占上消化道出血的80％-90％。现将病因分类归纳如下：1.上胃肠道疾病（1）食管疾病和损伤•①食管疾病，如反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌；②食管物理性损伤，如食管贲门黏膜撕裂综合征，器械检查或异物引起的食管损伤、放射性损伤③食管化学性损伤，如强酸、强碱或其他化学品引起的损伤。（2）胃、十二指肠疾病和损坏•消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂，胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变如吻合口溃疡、吻合口或残胃黏膜糜烂，残胃癌，胃血管异常如血管瘤、动静脉畸形，其他病变如急性胃扩张、胃扭转、重度钩虫病等，以及内镜诊断或治疗操作引起的损伤。•（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克罗恩病2.门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病•（1）胆道出血：胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，由胆道流入十二指肠。•（2）胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破入十二指肠。•（3）其他：胸或腹主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵膈肿瘤或脓肿破入食管。4.全身性疾病•（1）血液病：再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等其他凝血机制障碍。•（2）尿毒症•（3）血管性疾病：动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。•（4）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。•（5）应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管意外或其他颅内病变、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭等应激状态下，发生急性糜烂出血性胃炎以及应激性溃疡等急性胃粘膜损伤，统称为应激相关胃粘膜损伤。应激性溃疡可引起大出血。•（6）急性感染性疾病：肾综合征出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发型肝炎等。二、临床表现•上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与病人的年龄、出血前的全身状况如有无贫血及心、肾、肝功能有关.（一）.呕血和黑便•是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常有表现呕血和黑便，在幽门以下者可仅表现为黑便。（二）失血性周围循环衰竭•上消化道大量出血时，由于循环血容量急剧减少，静脉回心血量相应不足，导致心排出量降低，常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，晕厥等一系列组织缺血的表现。•出血性休克早期体征有脉搏细速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高，此时应特别注意血压波动，并予以及时抢救，否则血压将迅速下降。•呈现休克状态时，病人表现为面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后腿色经久不能恢复，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80mmhg以下，脉压小于25~30mmhg，心率加快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补足血容量后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭。（三）贫血及血象变化•消化道大量出血后，均有急性失血性贫血。出血早期血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显，经3-4小时后，因组织液渗人血管内.使血液稀释，才出现失血性贫血的血象改变。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止则可持续升高。白细胞计数在出血后2〜5小时升高，可达（10-20)xl09/L,血止后2~3天恢复正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞计数可不升高。（四）氮质血症：可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症在上消化道大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增髙,称为肠性氮质血症。血尿素氮多在一次出血后数小时上升，约24~48小时达到高峰，一般不超过14.3mmolL，3~4天后恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过3~4天，血容量已基本纠正且出血前肾功能正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。（五）发热•大量出血后，多数病人在24小时内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。发热机制可能与循环血容量减少,急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍有关，失血性贫血亦为影响因素之一。临床上分析发热原因时，要注意寻找有无并发肺炎或其他感染等引起发热的因素。三、实验室及其他检查•（一）实验室检查•测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、血细胞比容、肝功能、肾功能、大便隐血等,有助于估计失血量及动态观察有无活动出血，判断治疗效果及协助病因诊断。（二）内镜检查•是上消化道出血定位和定性诊断的首选检查方法。出血后24～48小时内行急诊内镜检查，可以直接观察病灶的情况，有无活动性出血或评估再出血的危险性，明确出血的病因，同时对出血灶进行止血治疗。（三）X线钡餐造影检查•对明确病因亦有价值。主要适用于不宜或不愿进行内镜检查者；或胃镜检查未能发现出血原因,需排除十二指肠降段以下的小肠段有无出血病灶者。一般主张在出血停止且病悄基本稳定数日后进行检查。（四）其他检查•放射性核素扫描或选择性动脉造影如腹腔动脉、肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适用于内镜及x线钡餐造影未能确诊而又反复出血者。四、诊断要点•（1）.建立上消化道出血的诊断•上消化道出血与下消化道出血的鉴别•上消化道出血下消化道出血•部位屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血屈氏韧带以下的肠道出血•以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血•常见病因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底大肠癌、大肠息肉•静脉曲张破裂、胃癌•病史多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病•呕血史史或便血史•出血先兆急性上腹痛或节律性上腹痛加剧等中、下腹痛或里急后重等•特殊性呕血、黑便血便，不伴呕血•临床表现•便血特点柏油样便、黑便或大便隐血（+），无血块暗红或鲜红色血便（大量出血时可有血•块），黏液脓血便•粪便性状稠或成形，血与粪便均与混合多不成形，或血液附在粪便表面，或大•便后滴血（2）出血病因的诊断.•①消化性溃疡•②急性胃黏膜损伤•③食管胃底静脉曲张破裂出血•④胃癌五、治疗要点•(1)补充血容量•立即配血，等待配血时先输人平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽早输人浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容置及改善周围循环，防止微循环障碍引起脏器功能衰竭。（2）止血•1.非曲张静脉上消化道大量出血的止血措施（病因中以消化性溃疡出血最常见）•①抑制胃酸分泌药•②内镜直视下止血③手术治疗④介入治疗•2.食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施•①药物止血•1)血管加压素•2）生长抑素及其拟似物：奥曲肽•②三（四）腔二囊管管压迫止血•③内镜直视下止血•④手术治疗六、常用护理诊断/问题、措施及依据•（一）上消化道出血的基本护理措施•1.潜在并发症：血容量不足•（1）体位与保持呼吸道通畅，给予吸氧。•(2)治疗护理：立即建立静脉通道。•（3）饮食护理：急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡流质。•（4）心理护理•（5）病情监测：1）监测指标：生命体征、精神和意识状态、观察皮肤和甲床色泽、准确记录出入量、观察呕吐物和粪便的性质、颜色和量、定期复查血常规和大便隐血、监测电解质和血气分析的变化•2)周围循环状况的观察：关键是动态观察病人的心率、血压。•3）出血量的估计：•大便隐血试验阳性提示每天出血量5～10ml；•出现黑便表明每天出血量50～100ml时以上；•胃内积血量达到250～300ml时可引起呕血；•一次出血量在400ml以下时，可因组织液与脾贮液补充血容量而不出现全身症状；•出血量超过400～500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状；•出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。•4）继续或再次出血的判断：•1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色•2、黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。•3、周围循环衰竭的表现经补液、输血而改善不明显，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。•4、血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。•5、在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。•6、门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。•5）病人原发病的病情观察2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关•（1）休息与活动•（2）安全的护理•（3）生活护理（二)食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理•1、潜在并发症:血容量不足•（1）饮食护理：活动性出血时应禁食•（2）用药护理：严密观察不良反应•（3）三（四）腔二囊管的应用与护理•2、有受伤的危险：创伤、窒息、误吸•（1）防创伤：留置三（四）腔二囊管期间，定时测量气囊内压力•（2)防窒息•（3）防误吸七、其他护理诊断/问题•1、恐惧：与生命或健康受到威胁有关•2、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识八、健康指导•1、疾病预防指导•2、疾病知识指导•3、病情监测指导