上消化道出血的程序处理04.17

2020/4/181上消化道出血的程序处理2020/4/182一、确定是否上消化道出血定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。2020/4/183临床表现：特殊表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。3.血便4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。2020/4/184UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。2020/4/185一般失血表现1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。2020/4/186二、估计出血严重性并作出相应处理估计血流动力学状况卧位时收缩压11.9Kpa，Hr120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。2020/4/187估计有无活动性出血就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。估计患者基础健康状况了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。2020/4/188三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。2020/4/189四、止血的经验性治疗1.一般治疗冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服孟氏液口服凝血酶、云南白药口服巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射氨甲环酸静脉注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注维生素K肌肉或静脉注射2020/4/18102.门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物3.非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值H2RAPPIs2020/4/1811五、病因诊断—紧急内镜检查适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑EVB、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT30%的患者（须在纠正后进行）。2020/4/1812禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的慢性肺病、血流动力学尚不稳定（以上为相对禁忌），患者不合作或拒绝、急腹症、有严重基础疾患尚未得到有效处理则为绝对禁忌证。约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。2020/4/1813内镜下估计出血持续或再出血的危险性内镜所见出血危险性（%）食管静脉曲张出血50~60消化性溃疡活动性渗血、滴血或喷血75~85可见非出血性的血管50红色或黑色斑5~10溃疡底部清洁0~12020/4/1814六、决定性治疗1.药物治疗2.内镜治疗前提：全身综合治疗，生命体征平稳，神志清醒，能够合作；操作医生内镜技术娴熟。方法：非门静脉高压性出血物理学方法：（1）压迫法；（2）钳夹法；（3）电凝法；（4）微波法；（4）热凝探头法；（5）激光法等。2020/4/1815化学方法：（1）注射乙醇；（2）注射高渗盐水；（3）注射去甲肾上腺素生理盐水；（4）喷洒凝血或缩血管药（如凝血酶、去甲肾上腺素、孟氏液等）；（5）喷洒中药（如复方五倍子液、阿胶、白芨、三七等）；（6）局部保护剂（如硫糖铝混悬剂）；（7）注射硬化剂。2020/4/1816食管胃底静脉曲张出血：(1)硬化治疗；（2）套扎治疗；（3）注射组织胶。2020/4/18173.介入治疗（1）选择性动脉内药物灌注术；（2）选择性动脉内栓塞术；（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）。4.外科手术治疗2020/4/1818七、预后与病死率有关的危险因素：年龄、伴随疾病、凝血障碍、免疫抑制、出血严重程度（血流动力学后果及输血量）、住院期间活动出血或再出血、内镜所见（动脉性喷血、EVB）等。2020/4/1819伴随疾病与消化道出血病死率的关系伴随疾病病死率（%）肾病29.4急性肾功能衰竭63.6肝病24.6黄疸42.4肺病22.6呼吸衰竭57.4心脏病12.5充血性心衰28.42020/4/1820附：少见的上消化道出血病因（一）、西瓜胃（watermelonstomach;胃窦血管扩张症，gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情况年龄：50~90岁，70岁左右居多。临床表现黑便、隐血便、缺铁性贫血。内镜特点位于胃窦，偶及近端，西瓜条纹（虎纹），平坦、略隆，向外辐射，自发出血。2020/4/1821黏膜活检小凹增生，黏膜固有层纤维肌性梭状细胞增生，黏膜及黏膜下毛细血管扩张，局部血栓形成。发病机制不明，多为特发性，也可合并肝硬化、硬皮病等。近年发现本病可并发胃窦鳞腺癌。2020/4/1822治疗H2RA及PPI无效。糖皮质激素有效，但不推荐。内镜下激光治疗（40~60W，固定脉冲0.5sec；1~3次，治愈率90%）。手术切除胃窦。2020/4/1823（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）发病机制胃黏膜下异常动脉扩张→胃黏膜表面受压→溃疡→动脉受侵→大出血部位好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；2020/4/1824临床特点出血速度快、量大术前诊断选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率30%治疗选择性胃左动脉插管灌注加压素手术2020/4/1825（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血机制内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后→门静脉压力更高→门静脉系其它血管扩张、破裂。诊断内镜检查门静脉造影2020/4/1826（四）、异位胃黏膜和异位胰腺可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内约20%并发慢性复发性少量出血往往需手术探查方能诊断（五）、小肠出血有时误为上消化道出血