中�早期食管癌筛查及内镜诊治

2014年北京中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见流行病学现状（国际）发病率居恶性肿瘤第8位，在2012年约有45.6万新发病例，占全球新发恶性肿瘤病例的3%。死亡率居恶性肿瘤第6位，2012年死亡病例约40万，占全球癌症死亡人数的5%。最主要的病理类型为鳞状细胞癌和腺癌，鳞癌多位于食管中、上段，腺癌多位于食管下段。食管癌高发区多属欠发达地区，鳞癌占90%以上；而在北美和西欧等发达国家，腺癌比例则超过半数，且呈持续上升趋势。流行病学现状（我国）我国是食管癌最高发的国家之一，据2009年数据显示，其发病率为22.14/10万，同期死亡率为16.77/10万，居恶性肿瘤死亡率的第4位。高发省份为河北、河南、山西、福建，其次为新疆、江苏、甘肃和安徽等。男女比例接近2∶1，农村发病率与死亡率比城市高约1.7倍。病理类型以鳞癌为主，比例超过90%（共识正文如未特殊说明,食管癌均指食管鳞癌）。早期食管癌所占比例低是预后不良的重要原因。按伤残调整寿命年计算，我国食管癌负担沉重，约为世界平均水平的2倍。癌前疾病：指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症、反流性食管炎、各种原因导致的食管良性狭窄等，为临床概念；癌前病变：已证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生是鳞癌的癌前病变，Barrett食管相关异型增生则是腺癌的癌前病变，为病理学概念。定义与术语上皮内瘤变：分为低级别上皮内瘤变（LGIN，相当于轻度和中度异型增生）和高级别上皮内瘤变（HGIN，相当于重度异型增生和原位癌）。一项随访13.5年的队列研究提示食管鳞状上皮轻、中度异型增生癌变率分别为25%和50%左右，重度异型增生癌变率约为75%，所以部分中国病理学家仍主张使用三级分类方法，将食管鳞癌的癌前病变分为轻、中、重度异型增生，建议病理报告中同时列出两种分级标准的诊断结论。定义与术语Barrett食管：食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴有肠上皮化生。表浅型食管癌(superficialesophagealcancer)：局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移的食管癌(T1a和T1b期食管癌)。早期食管癌(earlyesophagealcancer)：目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。定义与术语食管癌病理组织学分型：常见病理组织学类型为鳞状细胞癌和腺癌；鳞状细胞癌亚型包括基底细胞样鳞癌、疣状癌、梭形细胞鳞癌(肉瘤样癌)等；其他少见类型包括神经内分泌癌(小细胞癌、大细胞癌)、腺鳞癌、涎腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌等来源于食管腺体)；鳞癌和腺癌根据其分化程度分为高分化、中分化和低分化。定义与术语定义与术语整块切除(enblocresection)：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2-3mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。完全切除(completeresection/R0resection)：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性。治愈性切除(curativeresection)：切除标本的水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险。定义与术语残留(residual)：术后6个月以内原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶。局部复发(localrecurrence)：术后6个月以上原切除部位及周围1cm内发现肿瘤病灶。同时性多原发食管癌(synchronousmultipleesophagealcancers)：内镜治疗后12个月以内在原切除部位1cm以外发现的新食管癌病灶,可能源自治疗时遗漏的微小癌灶。异时性多原发食管癌(metachronousmultipleesophagealcancers)：内镜治疗后超过12个月在原切除部位1cm以外发现的新食管癌病灶。危险因素饮食和生活方式因素1）饮食因素：食物真菌污染（多为不同菌株的混合污染，作用机制包括产生促癌毒素或促进食物中亚硝酸胺的合成并与其协同致癌）、腌制食品及红肉类、高温食物、辛辣和油炸食品等。2）吸烟和饮酒因素：吸烟导致食管癌的可能机制包括对食管细胞的基因毒性作用及长期吸烟所致的亚硝酸胺累积效应。重度饮酒者发生食管鳞癌的风险明显升高。Meta分析结果提示，吸烟与饮酒可协同作用，进一步提高食管鳞癌发生率。3）口腔卫生因素：多数居民易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生，亚硝胺类物质含量，增加罹患食管鳞癌的风险。此外，不良口腔卫生可与萎缩性胃炎协同增加食管鳞癌发病风险。危险因素人口学因素：我国食管癌的发病率随年龄增长而逐渐增加；男性发病率和死亡率高于女性。家族史和遗传易感性：我国食管癌高发地区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能因患者及家属共同暴露于特定的环境因素所致。国外研究尚未发现食管癌尤其是食管鳞癌有明显的家族聚集倾向。食管鳞癌发生发展的确切机制尚未阐明，可能与食管鳞癌患者部分染色体、基因异常有关。感染因素：人类乳头瘤病毒(HPV)感染是一些食管癌高发区的重要致病因素，尤其是HPV-16与食管鳞癌发生呈正相关，HPV感染者罹患食管鳞癌的风险比常人升高近3倍。危险因素其他因素：1）胃黏膜萎缩患者罹患食管鳞癌的风险比常人高出2倍；2）头颈部及上呼吸道鳞癌与食管鳞癌同时或异时发生的概率分别为14%、3%，对头颈部鳞癌患者常规内镜筛查可提高食管癌的早期诊断率；3）贲门失弛缓症患者进展为食管鳞癌的风险是常人的16~33倍；4）胼胝症患者食管鳞癌风险显著升高；5）1%~4%的食管癌患者有吞服酸、碱等导致的食管腐蚀性损伤病史。报警症状包括胸骨后疼痛不适、进食通过缓慢并有滞留感或哽噎感、进行性吞咽困难、上腹部隐痛不适、消瘦、消化道出血(呕血、黑便等)等。在我国，报警症状并不能作为上消化道内镜检查必要性的决定因素。考虑我国内镜检查费用较为低廉、普及率较高的国情，对有上消化道症状的患者建议及时行内镜检查以降低肿瘤漏诊率。筛查（对象）符合第1条和2~6条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：1）年龄超过40岁；2）来自食管癌高发区；3）有上消化道症状；4）有食管癌家族史；5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；6）具有食管癌的其他高危因素(吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等)。筛查（方法）内镜及病理活检是目前诊断早期食管癌的金标准。内镜下食管黏膜碘染色加指示性活检的组合操作技术已成为我国现阶段最实用有效的筛查方法。电子染色内镜等内镜新技术在早期食管癌筛查中的应用价值尚处评估阶段，既往使用的食管拉网细胞学检查和上消化道钡餐等筛查方法因诊断效能及接受度等问题，已基本被淘汰，不做推荐。内镜精查（检查前准备）患者应禁食≥6h，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、禁水时间。检查前应取得知情同意，并向患者做好解释工作。检查前10~20min可给予黏液祛除剂（如链酶蛋白酶）及祛泡剂（如西甲硅油）口服，以清除上消化道内黏液与气泡，改善视野，提高微小病变的检出率。检查前5min给予1%盐酸达克罗宁胶浆或1%利多卡因胶浆5~10mL含服，或咽部喷雾麻醉；有条件的单位可在麻醉师配合下使用静脉镇静或麻醉，可提高受检者内镜检查的接受度。内镜精查（检查过程）从距门齿16cm开始缓慢循腔进镜，仔细观察每1cm的食管黏膜状态。尽量在进镜时观察未被内镜摩擦的正常黏膜和黏膜病灶的原始状态。适当应用清水或祛泡剂和黏液祛除剂及时冲洗吸引。如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。进入距门齿约40cm胃食管交界区时可嘱受检者深吸气后屏气数秒，胃食管交界区向食管侧移动，较易观察并可在直视下摄片。为保证内镜图片数量和质量，国内学者认为应留图40张。观察食管时每隔5cm至少拍摄一幅图片。如发现病灶，另需额外留图。同时需保证每张图片的清晰度。内镜精查（检查技术——普通白光内镜）食管黏膜病灶有以下几种状态：①红区，即边界清楚的红色灶区，底部平坦；②糜烂灶，多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶；③斑块，多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶；④结节，直径在1cm以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶；⑤黏膜粗糙，指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态；⑥局部黏膜上皮增厚的病灶，常常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。内镜精查（检查技术——色素内镜）碘染色：正常鳞状上皮细胞内富含糖原，遇碘可变成深棕色；而早期食管癌及异型增生组织内糖原含量减少甚至消失，呈现不同程度的淡染或不染区。该法不适用于碘过敏、甲亢患者。甲苯胺蓝染色：因肿瘤细胞增殖活跃，富含核酸类物质，易被碱性染料甲苯胺蓝染色；而正常细胞核内遗传物质相对较少，遇甲苯胺蓝着色不明显。该法对操作技术要求更高，耗时长，假阳性率较高，在国内并不常用。联合染色：如碘液-甲苯胺蓝染色法和碘液-亚甲蓝染色法对早期食管麟癌及癌前病变检出的准确率高于单一碘染色，且对病变浸润程度评估也有一定价值。内镜精查（检查技术——电子染色内镜）通过特殊的光学处理实现对食管黏膜的电子染色，比白光内镜能更清楚显示黏膜表面结构、微血管形态及病变范围，又可弥补色素内镜的染色剂不良反应及染色耗时长等不足。窄带成像技术(NBI)对食管鳞癌诊断的准确性和特异性优于普通白光内镜和碘染色。NBI结合放大内镜观察食管上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)和黏膜微细结构有助于更好地区分病变与正常黏膜及评估病变浸润深度，已成为早期食管癌内镜精查的重要手段。智能电子分光技术(FICE)、智能电子染色内镜技术(I-Scan)、蓝激光成像技术(BLI)在食管癌筛查和精查中的应用有待深入研究。内镜精查（检查技术——其他）放大内镜：可将食管黏膜放大几十甚至上百倍，有利于观察组织表面显微结构和黏膜微血管网形态特征的细微变化。共聚焦激光显微内镜(CLE)：可将组织放大至1000倍，从微观角度显示细胞及亚细胞结构，在无需活检的情况下即可从组织学层面区分病变与非病变区域，实现“光学活检”的效果。自发荧光内镜(AFI)：可将正常组织与病变组织自发荧光光谱的不同转换为成像颜色的差异，从而加以区分，但其敏感性和阳性预测值较低，目前临床应用较少。内镜下分型按2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新表浅型食管癌及癌前病变(Type0)分为：1）隆起型病变(0-I)：有蒂型(0-Ip)和无蒂型(0-Is)2）平坦型病变(0-Ⅱ)：轻微隆起(0-Ⅱa)、平坦(0-Ⅱb)、轻微凹陷(0-Ⅱc)3）凹陷型病变(0-Ⅲ)0-I型与0-Ⅱa型的界限为隆起高度达到1.0mm（与活检钳单个钳厚度1.2mm比较），0-Ⅲ型与0-Ⅱc型的界限为凹陷深度达到0.5mm（与活检钳单个钳厚度的一半0.6mm比较）。同时具有轻微隆起及轻微凹陷的病灶根据隆起／凹陷比例分为0-Ⅱc+Ⅱa及0-Ⅱa+Ⅱc型。凹陷及轻微凹陷结合的病灶则根据凹陷／轻微凹陷比例分为0-Ⅲ+Ⅱc和0-Ⅱc+Ⅲ型。病变层次分类原位癌/重度异型增生（M1；Tis）：病变仅局限于上皮内，未突破基底膜者。早期食管癌：1）黏膜内癌：M2指病变突破基底膜，浸润黏膜固有层；M3指病变浸润黏膜肌层。2）黏膜下癌：根据其浸润深度可分为SM1、SM2、SM3，分别指病变浸润黏膜下层上1/3、中1/3和下1/3。对于内镜下切除的食管鳞癌标本,以200μm作为区分黏膜下浅层和深层浸润的临界值。病变内镜下形态与病变层次的关系黏膜内癌通常表现为0-Ⅱb型、0-Ⅱa型及0-Ⅱc型,病灶表面光滑或呈规则的小颗粒状；而黏膜下癌通常为0-Ⅰ型及0-Ⅲ型，病灶表面呈不规则粗颗粒状或凹凸不平小结节状。应用上述标准,可初步预测病变所达层次。我国学者将早期食管癌病理形态