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编号健康查体表单位：姓名：性别：年龄：电话：住址：身份证号码：平度市第三人民医院编制二〇一年月检查时间:年月日一般状况姓名：性别：年龄：身高：厘米体重：公斤血压：毫米汞柱发育：良好不良营养状况：良好中等不良精神：佳欠佳记忆力：正常减退较差一年来健康状况目前有何不适：头晕头痛记忆力差乏力咽痛声哑耳鸣耳聋带血咳嗽咳血吞咽困难胸闷痛心慌气短胃痛腹胀食欲差便秘腹泻便鲜血体重下降体重增加黑便腰酸痛关节痛（部位）下肢痛尿频日次/夜次既往病史过敏史：传染病史：生活情况：饮食吸烟支/天饮酒两/天睡眠运动月经情况有无改变（女）体格检查皮肤：正常异常浅表淋巴结：肿大不大咽部：充血（有无）扁桃体不大肿大眼底：甲状腺：肿大不大胸廓：正常异常双肺视诊：呼吸运动正常异常叩诊：正常异常呼吸音：正常异常啰音：无有胸膜摩擦音：无有心界：正常异常心率：次/分心律：规整不齐心音：正常异常心脏病理杂音：无有腹部诊查痛：无有（触压痛、叩痛、反跳痛）肝脏：正常异常胆囊：墨菲氏征（）脾脏：正常肿大（肋下）腹部包块：无有移动性浊音：无有脊柱四肢：正常异常病理反射：无有初步印象：医师：辅助检查结果超声：负责医师（签章）：年月日X光：负责医师（签章）：年月日心电图：负责医师（签章）：年月日辅助检查报告单体格结论及建议查体结论及建议医师（签章）：年月日