血流动力学监测新进展

血流动力学监测进展血流动力学监测是危重病患者循环功能监测的重要组成部分无创伤性:血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心电图(ECG)、二氧化碳(CO2)部分重复吸入法测量心输出量、经食管超声多普勒法测量心输出量创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测、脉搏轮廓分析连续心输出血量监测(PICCO)、动脉脉搏波形法连续心输出量监测（APCO）临床作用与意义危重症临床信息系统无创动脉血压(NIBP)心电监护心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。标Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。发现致命性与潜在致命性心律失常；发现可能影响血流动力功能的心律失常；及时进行心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏或抗心律失常药物治疗，中止和预防发作。超声血流动力学监测可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。其优点为：成像更清晰、测量更准确、连续而无创且影响因素较少，但昂贵的设备投入和彩色超声心动图技术的熟练程度又限制了其在围手术期的应用。部分CO2重复吸入法心输出量监测(NICO)菲克定律，是描述气体扩散现象的宏观规律，这是生理学家菲克（Fick）于1855年发现的。包括两个内容：（1）早在1855年，菲克就提出了：在单位时间内通过垂直于扩散方向的单位截面积的扩散物质流量（称为扩散通量Diffusionflux，用J表示）与该截面处的浓度梯度成正比，也就是说，浓度梯度越大，扩散通量越大。这就是菲克第一定律。（2）菲克第二定律是在第一定律的基础上推导出来的。菲克第二定律指出，在非稳态扩散过程中，在距离x处，浓度随时间的变化率等于该处的扩散通量随距离变化率的负值。根据Fick原理，部分CO2重复吸入法采用主气流式红外线法，以CO2流量传感器(双薄膜气动控制类型重复呼吸阀)来测定相关心肺功能指标。NICO在临床上常应用于心脏移植等各类手术麻醉的心肺功能监测、无创测量心输出量、结合体循环阻力指导液体治疗及药物的使用、快速指导最佳通气设置等。NICO监测的优点包括无创心输出量监测，判断血流动力学是否稳定，指导患者液体治疗，使用血管活性及心肌兴奋药物有量化依据；协助呼吸管理，在麻醉手术及危重症治疗中，连续不断地全面监测患者的心肺功能；协助判断撤机；降低有创导管引起的感染、导管破裂等并发症。有创血流动力学监测组成换能器将物理信号（如压力、温度、光）转换为电信号放大器汇集电信号，通过电缆传递给显示设备显示器管道及冲洗系统保持通畅、压力袋、肝素CVP的测定装置中心静脉导管定位Swan-Ganz导管结构Swan-Ganz导管放置Swan-Ganz导管放置PAWP波形Swan-Ganz导管定位Swan-Ganz的异常位置Swan-Ganz导管位置异常极其常见，发生率可达25%。Swan-Ganz导管并发症导管打结气囊破裂瓣膜损伤血小板减少症心动过缓血栓形成导管移位PAC导致的死亡（1993-1999）n=48肺动脉破裂88%胸膜腔穿通2%心包填塞2%气栓4%其他4%脉搏轮廓分析连续心输出血量监测(PiCCO)shock20PiCCO是将经肺温度稀释技术与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的温度稀释法测量单次CO，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与CO存在的相关关系，获取连续CO。与传统Swan-Ganz导管不同之处为，PiCCO技术从中心静脉导管注射冰水，在大动脉(通常是股动脉)内测量温度-时间变化曲线，因而可测量全心的相关参数，而不仅以右心代表全心；更为重要的是其所测量的全心舒张末期容积(GEDV)、胸腔内血容积(ITBV)能更充分反映心脏前负荷的变化；而且通过PiCCO测得的每搏输出量变异(SVV)代表每搏输出量的变化情况，是判断血管容积的一个有效指标，当测量得到的SVV13%时，同时结合临床表现可进行有效的容量治疗。其他测得的脉压变异(PPV)代表脉压(PP)的变化情况，对于机械通气患者的临床意义与SVV相似PiCCO的应用中应注意该技术禁用于股动脉移植和穿刺部位严重烧伤的患者，对存在心内分流、主动脉瘤、主动脉狭窄者及肺叶切除和体外循环等手术易出现测量偏差，当中心静脉导管置入股静脉时，应该注意校正动脉脉搏波形法连续心输出量监测(APCO)APCO是2005年诞生的血流动力学监测方法，由Flotrac传感器和Vigileo监测仪两部分组成。该监测方法通过Flotrac传感器采集患者外周动脉压力波形，结合患者年龄、性别、身高、体重、体表面积所得到的SV进行运算分析，从而得到心输出量／心排指数(C0／CI)、每搏量／每搏指数(sv／svi)、外周血管阻力／外周血管阻力指数(SVR／SVRI)、每搏量变异度(SVV)等血流动力学指标FloTrac系统配置Vigileo仪器心排量FloTrac传感器(外周动脉)外周动脉穿刺•连接管路•设置参数及调零•开始监测APCO监测原理依然是以CO=PR×SV公式为基础。在运算中，Sv是σap与χ的乘积，其中，σap代表动脉压力标准差，是评估脉搏压的指标，χ是通过对动脉波形分析得出的函数，与患者的年龄、性别、体表面积及血管顺应性等相关，是评估患者个体不同情况下血管张力的指标，σap与每搏输出量成正比，与主动脉顺应性成反比。因此，APCO监测技术是通过血流动力学模型，将血流与动脉压力联系起来，血管阻力与顺应性直接影响心脏泵功能的有效性，而血管张力是每搏输出量与动脉压力之间关系的主要决定因素。基于以上理论，通过Flotrac公式，即APCO=PR×(σap×χ)计算瞬时的CO。监测过程中，SV值每20秒自动更新一次。FloTrac参数标签参数范围/单位CO心排量1－20L/minScvO2**中心静脉血氧饱和度0－99%SvO2**混合静脉血氧饱和度0－99%CI心指数0－20L/min/m2SV每搏量0－300ml/beatSVI每搏指数0-200ml/beat/m2SVV每搏量变异度0-99%SVR全身血管阻力0－3，000dynes-sec/cm5(0－300.0kPa-sec/l)SVRI全身血管阻力指数0－6，000dn-s/cm5(0－600.0kPa-sec/l)SVV是应用Flotrac／Vigileo系统监测循环相关指标中的一项重要指标。SVV通过(SVmax-SVmin)／SVmean计算得到，在反映患者前负荷状态的同时，还能及时、准确地反映液体治疗反应，成为功能性血流动力学监测的重要指标之一利用Flotrac／Vigileo系统，可以通过直接地测定中心静脉血氧饱和度(Scv02)，经过运算结果评价患者的氧供耗状态，使医师更及时了解患者机体氧供耗状态，从而作出快速、准确的处理FlotracVigileo的局限性与传统的血流动力学监测手段相比，也存在着自身的局限性。首先，Flotrac/Vigileo在监测数据上不能提供右房压、肺动脉压和PCWP等参数，在评价患者右心功能上有限制性；其次，SVV监测只可应用于控制性机械通气的的患者，并且SVV只能反映患者在一定范围内的血容量变化；再者，Flotrac/Vigileo不适合监测严重心律失常患者和使用主动脉球囊反搏的患者F1otrac是一种新型的血流动力学监测方法，它以其自身的创伤小、操作简单、数据准确等优势已逐渐被临床医师和患者接受。尽管临床实践中还有其自身的局限性，但是由于这种监测方法与传统PAC监测方法相比较，某些方面具有明显优势，因而，Flotrac监测有望未来成为心脏手术及危重患者血流动力学的监测方法选择之一