1-亚莫利病例报告--

亚莫利病例分享海南医学院附属医院—宋钦华病史简介患者刘某，女，60岁，因“发现血糖升高5天”来诊。5天前自测末梢血糖，空腹血糖10mmol/L，餐后血糖16mmol/L，无明显口渴多饮多尿症状，体力可，无视物模糊，无手足麻木，无间歇性跛行，体重无明显变化。近半年觉头痛，部位在左侧颞部，持续性胀痛，无恶心呕吐，无四肢活动不灵，自服止痛药能有所缓解。否认高血压、冠心病等疾病史吸烟史20支/日*30年，否认糖尿病家族史体格检查生命体征：T:36.6℃P:89次/分R20次/分BP120/70mmHg体重（kg）：67BMI(kg/m2)：26.1腰围(cm)：85一般情况：精神状态可，问答如流。心肺检查：未见明显阳性体征其他检查：双下肢无浮肿，双足背动脉搏动可。实验室检查尿常规：尿糖4+，酮体-，蛋白–肝肾功能：正常血尿酸339umol/L血脂LDL-C3.91mmol/L，HDL-C0.88mmol/LHbA1c(%)8.7%实验室检查0’30’60’120’180’血糖(mmol/L)10.6914.5418.7423.3617.30胰岛素(mIU/L)9.6616.3820.4927.6818.97C肽(pmol/L)489.04783.901029.291283.381029.27OGTT-OGIRT-OGCPRT（0分—180分）辅助检查双下肢动脉超声双下肢动脉粥样硬化样改变，无狭窄及闭塞。颈动脉超声颈动脉粥样硬化改变，无狭窄及闭塞。头MRI提示左颞叶部位陈旧性脑梗塞。肌电图周围神经传导速度减慢。心电图正常心电图尿微量白蛋白/尿肌酐比值（2次）均30μg/mg眼底检查未见明显异常腹部超声脂肪肝诊断2型糖尿病双下肢动脉粥样硬化症颈动脉粥样硬化症陈旧性脑梗塞糖尿病周围神经病变超重血脂异常症脂肪肝中老年女性超重体型初发糖尿病空腹、餐后血糖均明显升高胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗并存伴有脑梗塞病例特点下一步治疗方案如何选择？AACE/ACE指南：2009版初发糖尿病，空腹、餐后血糖均明显升高伴有脑梗塞胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗并存超重体型中老年伴脑血管病病例特点全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，安全性好具有双重作用机制的药物体重影响小用药方便个体化治疗方案二甲双胍联合亚莫利降糖治疗方案糖尿病教育，改善生活方式，戒烟降糖治疗：格华止0.5日三次口服亚莫利2mg每日一次口服调脂治疗：立普妥20毫克睡前口服抗血小板：拜阿司匹灵100毫克日一次口服营养神经：甲钴胺500微克日三次口服二甲双胍不能耐受改为亚莫利单药治疗中国2型糖尿病防治指南（2010）个体化治疗目标全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，安全性好具有双重作用机制的药物体重影响小用药方便GREAT研究设计合格病人格列美脲1mg/日格列美脲4mg/日格列美脲4mg/日＋二甲双胍500-2000mg/日筛选维持原剂量3.9mmol/LFBG≤7.0mmol/LFBG7.0mmol/lFBG7.0mmol/lFBG11.1mmol/l格列美脲2mg/日多中心、开放单治疗组16周前瞻性研究-2周（V0）治疗期16周0周（V1）2周（V2）4周（V3）8周（V4）12周（V5）16周（V6）筛选期2周18周（V7）观察期2周2周2周4周结果治疗后FPG显著改善（FAS）FPG（mmol/L）P0.0019.87.5024681012基线16周治疗16周后，FPG明显降低，降幅为2.3mmol/L总组数据n＝3632.92新诊患者P0.0012.3FPG（mmol/L）2.9新诊断2型糖尿病患者：n＝19510.17.2024681012基线16周17.211.602468101214161820基线16周治疗后2hPG显著改善（FAS）2hPG（mmol/L）P0.00116.812.4024681012141618基线16周治疗16周后，2hPG明显降低，降幅为4.4mmol/L4.44.44.4新诊患者P0.0012hPG（mmol/L）5.6总组数据n＝363新诊断2型糖尿病患者：n＝195HbA1c（%）P0.0019.26.7012345678910基线16周2.51治疗后HbA1c显著降低（FAS）治疗16周后，HbA1c明显降低，降幅为1.7％总组数据n＝363HbA1c（%）P0.0018.66.9012345678910基线16周1.72.5新诊断*2型糖尿病患者：n＝195新诊患者*糖尿病病程6个月，且未使用过降糖药物个体化治疗目标全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，安全性好具有双重作用机制的药物体重影响小用药方便GREAT研究低血糖事件发生情况（SS)事件数N人数N(%)所有低血糖事件10558(14.87)与试验药物有关的低血糖事件9151(13.08)所有重度低血糖事件33(0.77)经血糖检测≤3.9mmol/L确认的低血糖事件1412（3.1）个体化治疗需求全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，安全性好具有双重作用机制的药物体重影响小用药方便亚莫利®可促胰岛素分泌(µmol/L)血糖浓度(mmol/L)胰岛素分泌量*(µU/islet/45min)00.511.522.5310010102.551020亚莫利®血药浓度*分离的人胰岛血糖浓度依赖性DelGuerra,etal.ActaDiabetol2000;37(3):139-41MullerG,HartzD,PunterJ,BiochimBiophysActa.1994;1191(2):267-77亚莫利®与结合受体的解离速度比格列本脲快8-9倍亚莫利®与受体的结合速度比格列本脲快2.5-3倍0102030405060708090分钟亚莫利®格列本脲10080604020结合的3H磺脲类(%)结合的3H磺脲类(最大%)亚莫利®格列本脲051015202530354045分钟806040201003H磺脲类与β-细胞的解离动力学亚莫利®与受体快速结合、迅速解离快速起效、减少低血糖3H磺脲类与β-细胞的结合动力学亚莫利®同时促进第一相和第二相的胰岛素分泌基线第一相第二相剩余作用–20–0min1–9min8–20min21–40min70M格列美脲输注0100200300400500血糖从5到8.33mmol/L(90到150mg/dL)中度上升稳定的5mmol/L(90mg/dL)葡萄糖免疫反应胰岛素(U/mL)–2002040GregorioF,etal.ActaDiabetol.1996;33(1):25-9MüellerＧ,etal.MolecularMedicine2000;6(11):907-33•亚莫利®可以通过诱导GLUT4去磷酸化，提高其在细胞膜上的表达，增加葡萄糖转运，增强外周肌肉、脂肪组织对葡萄糖的摄取。亚莫利®对GLUT4/去磷酸化的作用治疗16周后HOMA-IR显著改善HOMA-IRP＝0.0092.52.20123基线16周治疗16周后，HOMA-IR明显改善0.32.32.10123基线16周新诊患者HOMA-IRP＝0.00250.2总组数据n＝363新诊断2型糖尿病患者：n＝195个体化治疗目标全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，安全性好具有双重作用机制的药物体重影响小用药方便治疗16周后体重变化（FAS）70.570.80102030405060708090100基线16周体重（kg）P=0.0070102030405060708090100基线16周体重（kg）P=0.012669.469.8治疗16周后，患者体重变化新诊患者治疗16周后，患者体重变化基线基线16周16周总组数据n＝363新诊断2型糖尿病患者：n＝195按基线BMI水平分层－治疗16周后体重变化60.871.684.361.571.984.10102030405060708090100[min,24)[24,28)[28,max]n=132n=177n=82**与基线比较P＝0.001体重（kg）不同基线BMI组间体重的变化无明显差异，组间比较P0.05，BMI24kg/m2者增幅略大，BMI≥28kg/m2者体重略有降低。基线16周个体化治疗目标全面降低空腹、餐后血糖低血糖少，安全性好具有双重作用机制的药物体重影响小用药方便QDBIDTID98.7%83.1%65.8%ARSENIOH.P.PACS,etal.DiabetesCare.1997;20(10):1512-17依从性比率(%患者)一天一次，提高长期服药的依从性亚莫利——个体化治疗目标全面降低空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白低血糖风险较低促进胰岛素分泌改善胰岛素敏感性对体重影响较小一日一次依从性好治疗经过随访时间随访结果降糖方案FPG早餐后2h午餐后2h晚餐后2h体重0周10.616.814.214.965kg亚莫利2mgqd1周9.211.512.112.665kg个体化控制目标：空腹血糖7mmol/L餐后血糖10mmol/L糖化血红蛋白7%亚莫利®4mg/天降糖疗效显著一项为期14周的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的平行组研究304例患者随机接受安慰剂或格列美脲1、4、8mg*每天1次治疗，在洗脱期以及14周的研究期内测定空腹血糖、2小时餐后血糖和HbA1cGoldbergRB,etal.DiabetesCare.1996;19(8):849-856.*在中国，亚莫利说明书的最大推荐剂量是6mg/天安慰剂格列美脲：1mg4mg8mgn=74n=78n=76n=76FPG的平均变化(mmol/l)10-1-2-3-4*‡**‡＊与安慰剂相比：P0.001‡与１mg相比：P0.05HbA1C的平均变化（%）**‡*‡1.510.50-0.5亚莫利®4mg的安全性与1mg相当研究显示：亚莫利®4mg/天的治疗有效且安全不良反应安慰剂(n=74)亚莫利®1mg(n=78)4mg(n=76)低血糖(FPG3.3mmol/L)0(0%)0(0%)0(0%)头痛0(0%)0(0%)1(1.3%)恶心0(0%)2(2.6%)1(1.3%)皮疹0(0%)1(1.3%)0(0%)焦虑1(1.4%)0(0%)0(0%)视物模糊1(1.4%)0(0%)0(0%)GoldbergRB,etal.DiabetesCare.1996;19(8):849-856.总结初发2型糖尿病，二甲双胍不耐受三个月随访结果：HbA1c8.7%下降至6.8%无低血糖发生体重下降0.5kg亚莫利®2mg，每天一次亚莫利®4mg，每天一次亚莫利®3mg，每天一次亚莫利®2mg，每天一次10.69.26.16.75.86.516.811.58.29.38.69.7024681012141618亚莫利在2型糖尿病初始治疗中双重作用，强效降糖及时调量，避免低糖依从性好，初始优选启示谢谢